INCENDIE ET PERTE DU M/V CONCEPTION, PAVILLON US

C'était un beau bateau de plongée/promenade. Le 2 septembre 2019 lors d'un safari plongée de 3 jours, il y a eu 34 victimes sur les 39 personnes à bord. Tous les passagers ont péri.

Le bateau effectuait des sorties à partir de Santa Barbara en Californie (au nord de Los Angeles) vers des sites populaires de plongée autour de l'île Santa Cruz à 22 miles au SW (le bateau n'allait jamais à plus de 20' d'une côte). Il a été construit en 1981 : 23 mètres - 3 ponts - 2 moteurs diesel de 550 CV - 6 hommes d'équipage comprenant un matelot apte "surveillance de baignade", construction en contreplaqué recouvert époxy, très courante à l'époque. Il jauge moins de 100 tx brut et est autorisé par la réglementation USCG à transporter 99 passagers pour des sorties de jour et seulement 46 passagers lorsqu'au moins une nuit de ceux-ci est prévue à bord. Les passagers embarquent la veille et l'appareillage se fait au petit matin. Le bateau est affrété par un club (WDA) qui a ses propres encadrants de plongée. Le safari plongée peut durer plusieurs jours et peut comprendre plusieurs plongées de nuit. Il y a évidemment un compresseur d'air à bord et un compresseur hydrox (pour les plongées profondes). La réglementation USCG s'applique à ces bateaux, (Code of federal regulations sub-chapter T).

Comparé avec la réglementation européenne (Règlement 336/2006), il n'y pas d'obligation d'ISM aux U.S.A. car le bateau mesure moins de 24 m et sa navigation est de classe B.


RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE DU NTSB (National Transportation Safety Board)

L'échappée du dortoir, sur les Vision et Conception, bateaux similaires.

Problèmes de sécurité concernant ce bateau : Manque de règlement adéquat concernant les détecteurs de fumée dans les emménagements (responsabilité USCG) Manque de rondes de sécurité durant la nuit (responsabilités compagnie et capitaine) Manque de règlement adéquat concernant les moyens d'évacuation des locaux des petits navires à passagers (responsabilité USCG et armateur) Pas de contrôle de sécurité de la part de la compagnie (responsabilité compagnie) Les conclusions du BEA américain : Ni la météo, ni l'état de la mer, ni la consommation d'alcool ou de drogues n'ont été des facteurs dans l'accident Le feu s'est déclaré dans la partie AR du salon. L'origine est seulement supposée : chargeur de batterie surchargé, mégot de cigarette non éteint ou autre (peut-être un circuit électrique surchargé) Les victimes sont mortes asphyxiées avant de brûler et de couler avec le navire (résultats des autopsies) Le feu dans le salon était déjà intense avant que les 2 détecteurs de fumée du poste passagers situés en dessous se soient déclenchés : il n'y avait pas d'alarme centralisée car ce n'est pas obligatoire sur ces bateaux (clause du grand-père) *** Rapport du NTSB : «Bien que la réglementation n'exigeait pas de détecteurs dans le salon, leur présence auraient permis une détection de l'incendie beaucoup plus tôt et auraient donc permis une attaque du foyer et une meilleure évacuation en réduisant certainement le nombre de victimes»

Empilement des chargeurs personnels

PLAINTES CONTRE L'ARMATEUR

En plus des plaintes des familles des passagers décédés, des membres d'équipage survivants ont porté plainte contre la compagnie et ses propriétaires pour :
• Manque de formation adéquate pour répondre aux situations d'urgence à bord (formation et familiarisation des membres d'équipage bâclée - pas d'exercices de sécurité) : Responsabilité du capitaine
• Manque de sécurité à bord (quasiment la sécurité du neuvage, 38 ans auparavant)
• Manque d'équipements médicaux : (Responsabilité du capitaine)

NB Cette plainte est à part des poursuites provenant de l'enquête criminelle.
La compagnie a fermé ses portes et les armateurs propriétaires se sont déjà déclarés insolvables (technique classique US pour échapper à des conséquences financières)

SUITE DES CONCLUSIONS DU NTSB

• Détecteurs : Une future exigence de détecteurs de fumée interconnectés dans tous les emménagements (poste passagers, salon, poste équipage, cuisine et évidemment, machine et passerelle) augmentera les chances de détection et d'attaque des départs de feu.
• Quart au mouillage : L'absence de rondes de nuit au mouillage sur le Conception a retardé la détection de l'incendie et elle est donc directement liée au grand nombre de victimes. Pas de procédure pour effectuer des quart et rondes de nuit au mouillage - Responsabilité du capitaine et des USCG.
• Inspections annuelles par le pavillon : Les USCG n'avaient pas de moyen efficace pour vérifier que les rondes de nuit existaient sur ces petits bateaux à passagers. Même s'il n'y a pas de procédure spécifique du fait de l'absence d'un SMS, il y a quand même un journal de bord vérifié tous les ans au moins. Responsabilité des USCG.
• Echappées réglementaires : Les 2 échappées du poste passagers étaient inadaptées : pas de cheminement fluorescent comme dans tous les locaux publics - passages très étroits - et conduisant toutes deux dans le même local supérieur qui était malheureusement en feu cette nuit-là. Aucun inspecteur n'avait souligné cela en 38 ans et donc, après 38 visites annuelles de sécurité. (Responsabilité de l'armateur, du capitaine et des USCG).
  La réglementation existante est inadéquate car elle permet aux échappées (principale et secondaire) d'aboutir dans le même compartiment. (plans approuvés en 1981) donc responsabilité des USCG pour la clause du grand-père.***
  De plus, les panneaux d'évacuation étaient trop près des couchettes ce qui rendait très difficile leur accès : impossible d'y passer avec une brassière capelée par exemple. D'après la réglementation existante, les échappées d'urgence devaient être clairement identifiées, vérifiées comme fonctionnelles et exemptes d'obstacles (Responsabilité des USCG et de l'armateur et du capitaine).
• Management de la sécurité : La compagnie n'a pas assuré la surveillance des opérations de son navire, ce qui a mis en danger la sécurité des passagers et des membres d'équipage (ref. rapport du NTSB).
  Si un système de management de la sécurité avait été appliqué, la compagnie aurait détecté les mauvaises pratiques (familiarisation sur le tas et exercices de situations d'urgence inexistants) et les risques d'incendie (comme la surcharge de l'installation électrique du bord) et aurait pris peut-être des mesures préventives.
  L'implémentation de SMS sur tous les bateaux à passagers domestiques augmenterait la capacité des opérateurs à proposer un service avec une sécurité haut de gamme.
• Les secours ont été appropriés mais ont été incapables d'empêcher la perte des vies humaines étant donné le retard de la détection et une propagation rapide de la fumée (éléments combustibles dans le salon) et de l'incendie.

Les causes de l'accident d'après le NTSB

Les causes probables de l'accident sont l'incapacité de la compagnie à apporter une surveillance effective de son bateau et de ses opérations par des rondes de nuit permettant à un incendie d'origine inconnue de se déclarer et de se propager au niveau du salon au pont principal.
Le manque de réglementation adéquate de la part des USCG sur la détection incendie dans les emménagements a permis le développement de l'incendie sans détection.
L'inadéquation des issues de secours du poste passagers donnant dans le salon en feu n'a pas permis l'évacuation des personnes.

Recommandations du NTSB pour les navires à usage domestique (navigation nationale)

1. Recommandations aux USCG, créer une nouvelle réglementation pour :
• Installation de détecteurs de fumée dans tous les emménagements sur tous les bateaux neufs et les bateaux en service ayant des emménagements de nuit y compris ceux construits avant 1996 et,
• Tous les bateaux avec des emménagements de nuit y compris ceux construits avant 1996 doivent avoir des détecteurs interconnectés c'est-à-dire qu'une détection entraîne les alarmes de tous les autres détecteurs
• Effectuer une inspection ciblée sur la réalité des rondes de nuit sur les bateaux existants
• Pour les bateaux neufs : exiger une échappée secondaire dans un autre local que celui de l'échappée principale
• Revoir la réglementation pour assurer qu'il n'y ait aucune obstruction sur le chemin des échappées des navires actuels y compris ceux construits avant 1996.
2. Pour les associations d'armateurs et opérateurs de ce type de bateaux :
• En attendant la modification de la réglementation, installer des détecteurs de fumée dans tous les emménagements, partager avec les membres des associations et des opérateurs les circonstances de l'accident du Conception et les encourager à installer des détecteurs interconnectés
• Encourager les membres des associations et des opérateurs à installer une échappée secondaire dans un autre local que celui de l'échappée principale
• Pour les compagnies : mettre en place un SYSTÈME de MANAGEMENT de la SÉCURITÉ (SMS) dans la compagnie en vue d'améliorer les pratiques de sécurité et de réduction des risques.

Remarques

1. L'accident a été classé comme ayant été un «traitement inacceptable du risque» au sein des USCG : ils prévoient donc d'exiger pour tous les opérateurs de navires battant pavillon USA un Safety Management System en tenant compte des caractéristiques, des méthodes opératoires et de la nature du service de ces bateaux et pour les ferries, selon la liaison opérée.
2. Le NTSB comme le BEA ne peut faire que des recommandations mais aux USA, il peut déclarer que le travail des Coast Guards a été inacceptable.
3. On constatera dans ce rapport que ni la compagnie ni le capitaine ne sont vraiment considérés comme responsables, et pourtant, le mardi 2 décembre 2020 un juge fédéral a finalement inculpé le commandant du Conception de 34 chefs d'accusation d'homicide involontaire (1 par victime).



REPROCHES FAITS À JERRY BOYLAN, CAPITAINE DU CONCEPTION :

• Pas d'information sécurité aux passagers avant le départ : ils avaient embarqué la veille au soir pour un départ au petit matin (quelques renseignements le matin seulement juste avant la première plongée)
• Défaut d'organisation de rondes de nuit réglementaires (elles n'étaient en réalité jamais faites)
• Défaut d'organisation d'exercices d'incendie réglementaires pour l'équipage (en réalité, jamais d'exercices de sécurité)
• Défaut de familiarisation à la sécurité du navire des membres de l'équipage (en réalité jamais, la familiarisation était faite sur le tas)
Toutes ces actions étaient pourtant réglementaires et apparemment complètement oubliées sur ce bateau ainsi que sur tous les autres de la même compagnie. Le capitaine d'un sister ship du Conception a même déclaré que pour eux, le fait d'avoir un membre d'équipage dormant dans le poste passagers couvrait «plus ou moins» l'obligation de rondes sécurité.
Résultat : faute, négligence et inattention causant la mort de 34 personnes.

PLAINTES OFFICIELLES DÉPOSÉES

• Contre les propriétaires du bateau.
• Contre la compagnie organisatrice du week-end plongée, mais ce bateau et les autres de conception équivalente, ont passé tous les contrôles de sécurité périodiques des USCG depuis 1991.
• Ces bateaux bénéficiaient de la «clause du grand-père» pour les détecteurs de fumée et les échappées non conformes.
Alors y aurait-il une plainte contre les Coast Guards ?

Résultats actuels

Risques pour le capitaine du Conception : prison à vie (les peines de 10 ans par homicide sont cumulables aux USA). Il s'agit d'une mise en examen et bien sûr, on attend le procès. Etant donné les conclusions du rapport du NTSB, il est sûr que le capitaine BOYLAN va prendre un maximum. Cependant, comme dans ce rapport les responsabilités sont largement partagées par la compagnie et l'administration du pavillon (les Coast Guards). Nous serons attentifs aux arguments de la défense du capitaine et au jugement.

Le cadre américain de ce genre de navigation

Aux USA, le nombre de bateaux pratiquant une navigation nationale est de plus de 6 000 (ferries compris) transportant annuellement plus de 200 millions de passagers. Ces bateaux ne sont pas soumis au code ISM car pratiquant une navigation nationale donc hors SOLAS. Une réglementation particulière, Division 223 (semblable à la nôtre), existe évidemment concernant la conception et l'exploitation de ces bateaux. L'OMI a prévu que le code ISM pouvait s'appliquer à tous les bateaux, étant donné le volume de cette industrie et un nombre significatif d'accidents, les USCG ont lancé une consultation pour une application obligatoire du code ISM. Alors, pourquoi pas l'obligation du code ISM à toutes les compagnies de tous les navires à passagers quelle que soit leur longueur ? ce serait certainement une révolution.

ÉVOLUTION

Aujourd'hui, une certaine évolution de la culture sécurité dans l'industrie maritime est significative :
• Dans les accidents, grâce au code ISM, on prend beaucoup plus en compte les responsabilités des compagnies et pas uniquement du capitaine. Mais le capitaine reste quand même le «bouc émissaire idéal» en cas d'accident. Parallèlement, défendre les capitaines à tout prix n'est pas toujours très sensé.
• Un capitaine doit assurer la sécurité de son navire et des personnes à bord et il sollicite son armateur pour le faire. Il garde des preuves de ces demandes (conseil dlr).
Mais lorsque les moyens ne lui sont pas donnés, il ne lui reste malheureusement plus qu'à démissionner. Cependant, il lui faut bien vivre et nourrir sa famille, mais au moins, en démissionnant avant qu'un accident survienne, il sauve sa conscience d'abord et souvent sa vie.

NB En ce qui concerne la réglementation en Europe pour les bateaux effectuant une navigation domestique :
• Via l'EU, la réglementation française par exemple est significative et nettement plus contraignante qu'aux USA pour l'instant.
• Les bateaux à passagers sont considérés comme à très haut risque. Les accidents de ces bateaux sont toujours coûteux en vies humaines et ont un effet médiatique terrible.
• Souvent d'origines et d'organisations familiales, les compagnies disparaissent en général après un accident qui a coûté la vie ne serait-ce que d'un seul passager.
• La réglementation du transport maritime aujourd'hui évolue toujours en commençant par les navires à passagers ce qui n'empêche cependant pas des catastrophes comme le Costa Concordia.
Donc en Europe, pour les petits navires à passagers pratiquant une navigation nationale, en dehors des «transrade» ou de ceux qui ne sont jamais à plus de 5 milles de la côte et à 15 milles d'un port refuge, le code ISM s'applique :
• Aux bateaux neufs («neufs» pour ceux construits à partir de 1998)
• Aux navires existants de plus de 24 m de classe A et B
• Aux HSC (high speed craft) et MODU (mobile offshore drilling unit)
• Aux navires autres que navires à passagers de + de 500 TJ brute (dragues, caboteurs, navires de service offshore/champs éoliens)
• A ceux assurant des services réguliers en provenance ou à destination d'un autre pays membre quel que soit leur pavillon ****

Cependant, de par l'article 7 du Règlement 336/2006, le pavillon, lorsque qu'il estime que les paragraphes 6 (RH), 7 (Opérations), 9 (Notification), 11 (Documents), 12 (vérifications internes) du code ISM seront difficilement applicables par la compagnie, peut procéder à des exemptions (dérogation) de ces exigences en adoptant des mesures assurant un niveau équivalent aux objectifs du code. ****

FAUSSES INFORMATIONS

Aux USA comme en Europe, des informations erronées circulent depuis longtemps chez les petits armateurs sur le coût de l'application du code ISM.
La création et la mise en place d'un système de management de la sécurité dans une petite compagnie de navires à passagers reste d'un coût très raisonnable lorsque l'armateur s'adresse à un conseiller spécialisé. En effet, en plus de l'assurance de conformité, les conseils permettent de gagner du temps et donc de l'argent : formes, modèles et procédures adaptables etc…
Aux USA, déjà des cabinets de conseil comme «K&L Gates» ont rappelé que cette application n'est pas compliquée, est d'un coût raisonnable et que les bénéfices sont supérieurs aux inconvénients.
Considérés par certains comme une augmentation des risques juridiques pour les armateurs (rappel : presque chaque exigence du code commence par : "la compagnie devrait…"), c'est en fait l'inverse qui se produit. Comme le code exige d'avoir identifié tous les risques, il amène obligatoirement à appliquer les meilleures mesures d'atténuation des risques sur le navire à un coût raisonnable et parvient finalement à les réduire jusqu'à un niveau acceptable pour les passagers/clients et également pour les juges en cas d'accident.
Jamais le code ISM n'a prévu que les accidents maritimes allaient disparaître (**) mais plutôt, que son application effective était le meilleur moyen de montrer la bonne volonté (due diligence) de chacun, de l'armateur propriétaire, de la compagnie, de l'affréteur (ici WDA, Worldwide Diving Adventures), au matelot en passant par le capitaine et le certificateur de l'administration du pavillon.

EN CONCLUSION

Selon notre propre étude, dans le cas du «Conception», les conditions suivantes ont été contributives dans cet accident (le plus grave en Californie depuis 1865) :
• Application de la clause du grand-père (***)
• Incompétence notoire des inspecteurs des USCG en sécurité de navires à passagers (dernière inspection en février de la même année, sans non-conformité)
• Laxisme des armateurs de ces bateaux dans l'application des recommandations déjà faites à plusieurs reprises sur l'organisation sécurité à bord de leurs navires (après les accidents en 2003 et 2010)
• Capitaine et équipage persuadés d'être sur «les bateaux les plus sûrs de la côte», une autosatisfaction étonnante due certainement à une formation insuffisante ou un ordre de l'armateur.
• Méconnaissance de la surcharge électrique causée par un grand nombre de chargeurs de batteries lithium-ion (formation insuffisante des marins ou refus de l'armateur de redimensionner son réseau électrique
NB des modifications sur les échappées de sister ships ont été réalisées après l'accident, montrant que c'était possible depuis longtemps.

SANS PRÉJUGER DES CONDAMNATIONS PÉNALES FUTURES, ON POURRAIT DÉJÀ COMPTABILISER LES RESPONSABILITÉS :

USCG :
• Manque de règlement adéquat concernant les détecteurs de fumée dans les emménagements
• Manque de règlement adéquat concernant les moyens d'évacuation des locaux des petits navires à passagers
• Inadaptation des échappées du poste passagers de ces bateaux d'avant 1996
• Pas de vérifications de l'existence de rondes ou quarts de nuit au mouillage lors des nombreuses inspections du pavillon
• Bénéfice excessif de la «clause du grand-père» sans tenir compte des améliorations possible de la sécurité : détecteurs de fumée, management de la sécurité/ISM
ARMATEUR :
• Manque de rondes de sécurité durant la nuit au mouillage
• Pas de contrôle de sécurité de la part de la compagnie
• Manque de sécurité à bord, pas d'amélioration depuis la mise en service
• Inadaptation des échappées du poste passagers
• Aucune surveillance des opérations du navire, ce qui a mis en danger la sécurité des passagers et des membres d'équipage
CAPITAINE et équipage :
• Manque de rondes de sécurité durant la nuit au mouillage
• Manque de formation appropriée pour répondre aux situations d'urgence à bord
• Inadaptation des échappées du poste passagers
• Pas d'information sécurité pour les passagers avant le départ : ils avaient embarqué la veille au soir pour un départ au petit matin
• Défaut d'organisation d'exercices incendie réglementaires pour l'équipage
• Défaut de familiarisation à la sécurité du navire des membres de l'équipage lors de leur premier embarquement.
Pour le capitaine les sanctions seront terribles, pour les autres entités USCG et armateur, attendons !

ÉPILOGUE

Nous sommes en 2019, tous les marins du monde doivent penser comme nous et comme la sénatrice américaine ci-dessous, tout cela est inadmissible. L'armateur s'accroche à une réglementation ancienne complètement obsolète (clause du grand-père) en espérant un permis de travailler de la part du pavillon qui ne suit même pas sa propre philosophie de progrès continu. Finalement l'armateur et le capitaine se basent sur la chance et ensuite, pour l'un va tenter de s'en tirer sans trop de dommages et pour l'autre va risquer sa liberté tandis que 34 familles pleurent leurs proches en se demandant comment cela peut-il encore arriver aujourd'hui.

Le Conception, peu avant de couler. L'épave sera relevée pour les besoins de l'enquête