International Marine Accident Reporting Scheme février 2007

Mars 200629 : Piégés par la mise sous vide de l'intérieur d'une embarcation

       Le navire étant au mouillage l'occasion a été saisie pour descendre à l'eau l'embarcation de sauvetage à chute libre (capacité 16 personnes) afin de tester le moteur, le système d'arrosage et entraîner l'équipage.

       L'embarcation fut amenée à l'eau et armée par 4 personnes. Le moteur fut mis en route au régime maximum et le système d'arrosage testé avec succès. A la fin de l'essai le Second Capitaine qui dirigeait l'embarcation signala qu'il était impossible d'ouvrir les portes ou panneaux de l'embarcation du fait de la mise sous vide de l'intérieur de l'embarcation. L'équipage mit en service le système d'air de l'embarcation mais le stoppa en raison de visibilité réduite par le brouillard provoqué par la condensation de l'air libéré.

       Le vide fut ensuite cassé par démontage d'un tuyau sur la pompe de cale et les portes et panneaux purent être ouverts. L'embarcation et l'équipage furent remontés à bord et les recherches effectuées ont révélé que :

Le vide avait été provoqué par le fonctionnement du moteur.
La soupape de dépression montée sur la porte de l'embarcation était grippée et ne fonctionnait pas
Personne à bord n'avait connaissance ni de l'existence ni de l'emplacement de cette soupape sur l'embarcation
La notice du fabricant indique qu'il faut contrôler cette soupape tous les mois et lors de chaque exercice d'embarcation

       Si l'embarcation avait contenu tout l'équipage et en situation réelle d'urgence, les conséquences du défaut d'entretien de ce simple système auraient pu être désastreuses.

Mars 200637 : Arrimage incorrect de rouleaux de tôle d'acier (steel coils)

       J'écris pour rendre compte d'un accident presque mortel qui s'est produit lors du déchargement de rouleaux de tôle d'acier pesant chacun environ 2 tonnes. Nous utilisions des élingues en fil d'acier pour décharger la cargaison, du fait de la quantité importante et de la présence d'engins de levage puissants nous déchargions les coils par palanquées de 6 en deux élinguées de 3 coils chacune. Des rouleaux avaient été mal arrimés et, pire, certains, dans le dernier tiers, reposaient sur l'arrondi de celui immédiatement en dessous. Au moment où un de nos hommes préparant l'élinguée passait dans le troisième coils, le deuxième déjà élingué roula le piégeant de la taille aux épaules. Il fallut plus de 5 minutes pour le libérer et le récupérer, il fut envoyé aussitôt sur l'hôpital où Dieu merci il ne fut trouvé aucune fracture, ses blessures se résumant à quelques contusions. L'homme qui avait deux années d'expérience dans le déchargement de fils d'acier en rouleaux avait reçu une formation sur la prévention des accidents au travail (J'étais l'instructeur principal lors de son dernier stage). Il n'était pas seul dans la cale en déchargement, il était avec trois autres dockers sous le contrôle d'un chef de panneau et d'un contremaître qui réunissaient environ 30 années d'expérience en manutention portuaire.

       Cela fait des années que nous élinguons les coils ainsi, et nous avons acquis une bonne expérience en effectuant des opérations de réarrimage et de ressaisissage après désarrimage à la mer. Nous avons amélioré nos mesures de sécurité au niveau et même bien au-delà de ce qui serait considéré comme normal pour ce type de cargaison, que je traite depuis plus de 10 ans. A mon point de vue on s'intéresse trop à l'ISM, l'ISPS, la conduite et la gestion et autres sujets de la dernière actualité, et on perd de vue les bases du bon sens marin. Aucun Second, méritant sa fonction, n'aurait autorisé un arrimage aussi mauvais que celui que nous avons trouvé, et, par pitié, n'accusez pas le mauvais temps subi au cours de la traversée, c'étaient juste les conditions que l'on pouvait attendre pour cette route et cette période de l'année. Dans mon rapport d'accident, j'indiquerais sûrement que le mauvais arrimage en est la cause principale. Comme ancien second, j'ai du mal à comprendre que nombreux sont les seconds et commandants actuels à ne pas porter attention à l'arrimage et au saisissage. N'oubliez pas qu'en plus de SOLAS et du Code CSS (Code of Safe Practice for Cargo Stowage) de l'OMI, les capitaines doivent aujourd'hui prendre en compte et appliquer les nombreux règlements internationaux et nationaux concernant la sécurité et la santé sur les lieux de travail.

Mars 200632 : Blessure mortelle par une amarre

       Cet accident s'est produit au cours de l'appareillage d'un navire de 15 000 t dwt. Le navire avait dédoublé et restait sur une amarre de bout et une garde devant, toutes les amarres de l'arrière étaient claires et à bord. Un remorqueur était pris sur la hanche tribord. Selon les ordres de la passerelle les deux amarres furent larguées à bord et il fut confirmé qu'elles étaient larguées des bittes sur le quai.

       Alors que l'avant s'écartait du quai, un matelot qui se trouvait dans une boucle de la garde a été mortellement écrasé. Il semble que l'amarre ait croche dans une obstruction sous-marine de la jetée et se soit raidie autour de ses chevilles, remontant le long du corps jusqu'à la taille, il fut traîné autour des bittes, sur lesquelles l'amarre était tournée auparavant, vers le chaumard.

Causes immédiates :

Une absence momentanée d'attention de la part du matelot a fait qu'il s'est retrouvé dans la boucle de la garde, sur le pont du gaillard, après qu'elle ait été larguée des bittes à bord. Il savait que l'œil avait été largué des bittes à terre et jeté à l'eau. Il attendait l'aide de ses collègues pour virer l'aussière à bord avec le treuil. Il ne s'attendait pas à ce l'amarre soit prise dans une obstruction sous-marine de la jetée pendant que le navire s'écartait du quai. Il n'était pas sur ses gardes et ne s'attendait pas à ce que l'amarre raidisse brutalement.

Un minimum de bon sens marin, de la part du matelot, lui aurait permis de se tenir à l'écart des amarres et hors de la direction dans laquelle elles peuvent filer en cas de tension soudaine. La routine pourrait aussi avoir conduit à l'accident. Le navire touchait ce port régulièrement et avait effectué la même opération à plusieurs reprises. Cependant l'existence d'une obstruction sous-marine de la jetée, qui a provoqué le crochage et le raidissement brutal de l'amarre alors que le navire s'écartait du quai, était inconnue. Il est important de noter que ni l'alcool, ni un mauvais éclairage, ni la fatigue, ni des difficultés de langage ou de communication n'ont contribué à l'accident.

Causes essentielles :

Non respect des procédures fondamentales et des instructions de sécurité pour l'amarrage contenues dans le manuel de sécurité compagnie, du manuel des procédures passerelle et du Code of Safe Working Practices for Merchant Seaman du MCA Britannique.
Non respect, par l'équipe passerelle, des procédures sécurité de base de ne pas utiliser l'hélice ou le propulseur d'étrave tant que toutes les amarres n'ont pas été vues et signalées clair de l'eau et de toute obstruction.
Absence de surveillance, par l'équipe de l'avant, de l'amarre après l'avoir larguée et jusqu'à ce qu'elle arrive hors de l'eau.
Aucune évaluation formelle des risques lors des opérations d'amarrage en général n'avait été faite. Des instructions sur ce sujet existent dans le chapitre 1 du Code of Safe Working Practices.
Défaut de mise en ordre sur la plage avant - les amarres larguées du quai, n'ont pas été rentrées et rangées immédiatement sur le gaillard. (NDLR : peut être un effectif trop réduit pour pouvoir virer deux aussières à la fois ?)
La hauteur du pavois du gaillard, d'environ 1.5 m, empêchait les matelots, chargés des aussières sur les treuils ou les bittes, de voir les amarres à l'extérieur du bordé.

Mars 200633 : Perte d'un bras dans un guindeau :

Un accident très grave s'est produit à bord d'un 45 000 t dwt lorsqu'un matelot a perdu un bras en virant une ancre. Il était occupé à graisser les dentures des engrenages du guindeau à l'aide d'un pinceau de 20 cm de long environ à travers un petit regard d'inspection, le levier du guindeau verrouillé en position "à virer". Un défaut d'attention momentané a fait que sa main a été prise par l'engrenage et entraînée jusqu'au coude, la main était totalement broyée et sectionnée.

La seule autre personne sur le gaillard était le Second capitaine. Le matelot a été évacué immédiatement par embarcation et envoyé à l'hôpital. L'Officier du contrôle par l'État du port est venu à bord pour enquêter. Au cours de l'enquête il est apparu que le graissage des engrenages ne pouvait se faire que guindeau en route. Un système de sécurité est placé sur le trou du regard et empêche l'accès accidentel aux engrenages.

Causes immédiates :

Absence momentanée de concentration de la part du matelot
Peu de conscience des dangers et d'évaluation des risques de la part du Second et du matelot en effectuant un graissage des dentures avec un petit pinceau.
Contrôle inadéquat, absence de surveillance lors du graissage. Non respect des instructions du Code of Safe Working Practices for Merchant Seamen qui exige qu' il y ait toujours quelqu'un aux commandes des apparaux de pont lorsqu'il sont en fonctionnement. Ils ne doivent jamais fonctionner avec la commande "marche" verrouillée.

Causes essentielles :

Non respect des instructions contenues dans le manuel compagnie de gestion du personnel concernant la composition d'une équipe de mouillage (3 personnes). Il n'y avait que le Second et le matelot pour le poste de mouillage. Non respect des instructions du manuel de sécurité compagnie à bord ainsi que de plusieurs circulaires et notes sur la sécurité du personnel.

Actions correctives :

Le manuel de gestion du personnel à bord sera modifié pour préciser les instructions concernant le graissage du guindeau et des treuils d'amarrage. Ce bulletin de sécurité a été adressé à tous les navires en gestion et les commandants devront parler de cet accident, de ses causes et des actions correctives lors de réunions sécurité à bord. Il a été aussi envoyé aux bureaux des compagnies et des centres de recrutement pour être inclus dans les instructions de pré embarquement de tous les officiers et marins. Il a été recommandé que ce rapport soit adressé à MARS pour être diffusé à toute l'industrie.

Les procédures pour le graissage du guindeau et des treuils d'amarrage dans le système planifié d'entretien de tous les navires a été modifié pour recevoir en ajout ce qui suit :

Mesures de sécurité :

Lors du graissage du guindeau, des treuils d'amarrage et des fils d'acier, on devra s'assurer que quelqu'un est aux commandes, lorsque l'appareil est en mouvement, et en vue de la personne qui effectue le graissage. Le guindeau ou le treuil ne devront jamais fonctionner avec une commande verrouillée sur la position "à virer".
Ne jamais essayer de graisser ou huiler des engrenages à la main lorsque la machine tourne. Utiliser un pinceau à manche long d'au moins 1 000 mm
Les opérations de graissage des engrenages, lorsque la machine tourne, devront être effectuées de façon sûre et surveillée, à petite vitesse, et lorsque la chaîne ou l'amarre est dévirée de sorte que l'effet soit de rejeter au lieu d'entraîner le corps étranger.

Les superintendants, chargés de la formation, incluront ce rapport dans les discussions sur l'évaluation des risques avant d'effectuer des travaux d'entretien, lors de la formation sur la sécurité et la prévention des pertes, à bord de tous les navires.

RAPPORT OFFICIEL Marine Department Notice No 80 of 200
Marine Department - Government of the HKSAR - Date: 30 May 2006

Chargement sans risque de cargaison de fluorine

Le 20 Mai 2005, un navire sous pavillon de Hong-Kong a chaviré et coulé dans les eaux à l'est du Sri Lanka. L'enquête a révélé que la cause probable de l'accident a été la liquéfaction de la cargaison de fluorine dans les cales. On pense que le déplacement de la cargaison instable et semi liquéfiée de fluorine dans la cale aura provoqué, pendant la traversée, une gîte qui se sera amplifiée entraînant le chavirage et le naufrage du navire.

La fluorine avait été chargée à Hong-Kong. Le chargeur n'avait pas donné l'humidité limite de transport (TML - transportable moisture limit -) de la cargaison de fluorine au commandant avant le chargement comme c'est prévu par le Règlement Merchant Shipping (Safety) (Carriage of Cargoes) et le Code of Safe Practice for Solid Bulk Cargoes (BC Code). Dans cet accident le chargeur avait utilisé pour la fluorine une TML de 10%, sans aucune documentation provenant d'un laboratoire, et qui avait été acceptée par le commandant. La Section 3 du Règlement Merchant Shipping (Safety) (Carriage of Cargoes) (Cap. 369) stipule que l'armateur ou le capitaine du navire ne doit pas accepter de charger une cargaison si le chargeur n'a pas fourni les informations sur la TML et la teneur en humidité de la cargaison. Le Capitaine ou l'armateur d'un navire ne doit pas accepter de charger une cargaison qui pourrait se liquéfier lorsqu'elle est transportée par mer à moins que la teneur actuelle en humidité ne soit inférieure à sa TML.

Même si le chargeur a fourni les informations sur la TML et la teneur en humidité de la cargaison, si le capitaine a des doutes en ce qui concerne l'aspect ou les conditions du matériau, voici une méthode simplifiée de test, sur place, qui peut donner un idée approchée sur la possibilité de liquéfaction. En remplissant à moitié un récipient cylindrique d'environ un litre, avec un échantillon de cargaison, et en le tapant contre une surface dure au moins 25 fois, si de l'eau libre apparaît à la surface de l'échantillon, des test supplémentaires en laboratoire devront être effectués.

Mars 200659 Accident mortel par électrocution

De jour, à la mer, par temps chaud et humide, l'électricien et un jeune mécanicien recherchaient une perte sur la grue électrique avant du navire qui avait eu des problèmes intermittents au cours de l'escale précédente. L'équipage pont piquait la rouille sur le gaillard sous la grue, ce qui rendait l'environnement très bruyant. A un moment, l'électricien a décidé de demander à son assistant d'observer le fonctionnement des relais du tableau de distribution situé dans un espace étroit du corps de la grue, pendant qu'il manipulait le levier de commande. Ceci amena l'assistant à descendre dans l'étroit espace cylindrique via un petit trou d'homme situé sous le siège du grutier. Le couvercle du tableau de distribution avait été enlevé ce qui fait que le jeune mécanicien se trouvait très près de la partie haute tension du boîtier. Malgré le ventilateur extracteur en service il était trempé de sueur, il eut la mauvaise idée de remonter ses manches et d'ouvrir les boutons de sa combinaison. Il avait aussi des outils non isolés (clés, tournevis etc..) dans les poches de sa combinaison. L'électricien manœuvrant les commandes, des instructions et des observations étaient échangées au milieu du bruit du ventilateur et du vacarme des marteaux à piquer. Il est plus que probable que leurs voix passaient mal à travers le trou d'homme, et lorsque l'électricien ne reçut pas de réponse a ses instructions, il regarda par le trou d'homme et vit le mécanicien effondré au fond de l'espace. Pris de panique l'électricien percuta le bouton d'urgence de coupure d'alimentation et réalisant qu'il ne pourrait assister le blessé sans assistance, essaya d'appeler les matelots sur le pont, d'abord en criant puis en jetant des outils légers sur le pont. Malheureusement les hommes utilisant les assourdissants marteaux à piquer étaient bien protégés par des sortes de cagoules, des lunettes et des casques antibruit et de ce fait ignoraient ce qui se passait dans la grue. Des secondes précieuses furent perdues tandis que l'électricien descendait de la cabine de la grue et du socle et finalement obtenait de l'aide des matelots.

L'alarme fut rapidement donnée dans les emménagements par un matelot parcourant en courant environ 150 m vers l'arrière, tandis que les autres matelots se pressaient dans la cabine de la grue, et réussirent à sortir le mécanicien de l'espace tableau de commande. En quelques minutes l'équipe chargée de la civière arrivait. Cependant la civière était inutilisable dans un espace confiné comme celui de la cabine, et après encore quelques minutes de délai une solide verrine fut rapportée du magasin bosco avant et le corps sans vie du mécanicien était déposé sur le pont. On estime qu'à cet instant le cœur du mécanicien avait cessé de battre depuis 10 minutes et malgré des efforts vigoureux pour le ressusciter, il ne pu reprendre conscience et fut déclaré mort peu après. Son corps fut placé dans la chambre froide du bord et rapatrié par avion vers sa famille en deuil du port d'escale le jour suivant.

Arbre de causes/facteurs contributifs

Absence d'étude des risques et de plan de travail.
Utilisation inappropriée des vêtements de protection
Transport dangereux d'outils non isolés sur la personne
Coordination inadéquate entre l'électricien et l'équipe pont effectuant le piquage
Pas d'équipement de secours préparé sur les lieux.

Autres leçons

Les recherches de défauts doivent toujours être effectuées méthodiquement et en respectant scrupuleusement le manuel du fabricant. Partout où c'est possible, après avoir isolé l'alimentation, les composants peuvent être enlevés en toute sécurité et testés sur un banc en atelier. Les tests en place, particulièrement s'il y a des hautes tension ou des courants élevés présents, peuvent être dangereux.
Les vêtements et équipements de protection ne doivent jamais être enlevés ou ajustés pour des raisons de confort.
Lorsque 2 personnes ou plus sont impliquées dans une opération, elles doivent comprendre parfaitement les action de chacun. Si possible elles doivent être en vue l'une de l'autre, et dans tous les cas doivent disposer en permanence de moyens de communication fiables.
Les opérations critiques ne doivent être effectuées que lorsque les conditions sont favorables. Des facteurs environnants défavorables tels que bruit, vibration, et température doivent être supprimés ou correctement contrôlés.
Des plans d'urgence doivent être soigneusement expliqués et répétés avant de commencer le travail et les équipements de secours doivent être préparés sur place. Des moyens de communications fiables avec la passerelle et autre central de contrôle doivent être mis en place et testés avant de commencer des opérations critiques.