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International Marine Accident Reporting Scheme
mai 2005
 

Ci-dessous un extrait du Bulletin du Département de la Protection de l'Environnement de l'État de Washington, le rapport complet est disponible sur www.ecy.wa.go/.pubs

Le 22 octobre 1996, le pétrolier grec ARCADIA faisait route vers la raffinerie d'Anacortes (État de Washington), pilote à bord avec 250.000 barils de fuel oil. Escorté par 2 remorqueurs, l'ARCADIA, en approchant de la zone de précaution près de la bouée "RA", vers le Détroit de Rosario, a eu une avarie de barre et est venue sur bâbord, coupant la route prévue du pétrolier, sous pavillon américain, ARCO FAIRBANKS, partiellement chargé et lui aussi escorté.

Les pilotes des 2 navires étaient en contact radio. Le pilote de l'ARCADIA continua sa giration sur bâbord lorsque le navire put gouverner à nouveau, faisant finalement un tour complet ramenant l'ARCADIA à son cap initial. Par précaution le remorqueur d'escorte ARTHUR FOSS passa la remorque à l'ARCADIA. L'ARCO FAIRBANKS ralentit pour permettre à l'ARCADIA de terminer sa giration avec assez de place. Les Coast-Guards (USCG) refusèrent à l'ARCADIA l'autorisation de faire route dans le détroit de Rosario vers sa destination. L'ARCADIA fit demi-tour et mouilla à Port Angeles.

CAUSE PROBABLE

L'avarie de barre sur l'ARCADIA a été provoquée par une connection électrique desserrée sur le solénoïde de contrôle de l'appareil à gouverner numéro un. L'avarie de barre a été facilité par l'absence de vérification du serrage des connections lors d'une inspection d'entretien courante.
Les éléments ayant contribué à cet incident sont :
  1. - Le fait de ne pas avoir détecté les connexions desserrées lors de l'entretien normal.
  2. - Le fait que les procédures de maintenance compagnie ne précisent pas en détail les contrôles à effectuer lors des inspections d'entretien.
L'AVARIE

L'avarie de barre s'est produite lorsque le fil électrique de commande arrivant de la timonerie sur le solénoïde de l'appareil à gouverner numéro un s'est desserré par les vibrations. Selon l'Armateur la connexion desserrée se trouvait dans le local de barre. Selon le rapport du Capitaine, l'avarie s'est produite "lorsque la barre se trouvait 10 à gauche". Le commandant a indiqué que la gouverne est redevenue normale après permutation en mode "non follow-up", mais des investigation plus complètes ont permis de déterminer que la gouverne a été récupérée lors du passage sur le système de gouverne numéro deux.

Après avoir déterminé l'origine du problème, les connections sur le solénoïde de commande hydraulique ont été resserrées. Les USCG ont contrôlé le fonctionnement de l'appareil à gouverner après réparation à Port Angeles. Par précaution, indique l'armateur, les autres connexions électriques sur le système de gouverne ont été vérifiées et serrées avec système de sécurité. L'armateur indique qu'une circulaire a été adressée aux navires qu'il contrôle pour signaler l'incident et demander que les connexions soient nettoyées, vérifiées et resserrées avec système de sécurité, et de rendre compte après réalisation.

ESSAIS DE BARRE AVANT L'ARRIVÉE

L'ARCADIA avait effectué une série d'essais et d'inspections exigées par le "Washington Office of Marine Safety (OMS) selon les termes de son message avant arrivée, y compris test et inspection de l'appareil à gouverner. Tous les systèmes testés étaient conformes lors des essais et inspections effectués avant ou le 19 Octobre 1996. L'ARCADIA avait effectué les essais exigés selon le "Code of Federal Regulations (CFR) 33 partie 164-25 dans les 12 heures précédant l'entrée dans les eaux US. L'utilisation des deux appareils à gouverner par les navires de 1600GT ou plus dans les eaux US, lorsque cela est possible, est exigée par le CFR 33 partie 164-11. Selon les informations fournies par l'armateur de l'ARCADIA, il ne pouvait utiliser qu'un seul appareil à gouverner à la fois.

INCIDENT DE PERTE DE GOUVERNE

Les archives du MIS (Marine Information Service) de l'OMS et les rapports de sécurité ont été examinés pour rechercher les avaries de barres et de matériel concernant les problèmes de gouverne. Les données provenant du MIS montrent que les composants électriques comptent pour un peu plus de la moitié (20 sur 34) des problèmes d'appareils à gouverner dont l'origine est connue. De ces problèmes électriques environ un tiers (6 sur 20) concernent des connexions électriques soit coupées soit desserrées. Ces chiffres montrent que les opérateurs des navires devraient s'assurer que leurs programmes d'entretien des appareils à gouverner prévoient des contrôles minutieux des composants électriques du système, et particulièrement des connexions. Contrôles d'isolements, contrôle par courants de Foucault, contrôles thermographiques et autres tests non destructifs ainsi que des inspections de connexions devraient être pris en compte lors de la conception d'un programme complet d'entretien et d'inspection de système à gouverner.




MARS 200506 Équipements d'évacuation d'urgence

Le rapport 200434 m'a amené à raconter mes propres expériences avec les équipements d'évacuation d'urgence. Avec les modifications des règles de la SOLAS, ces équipements furent fournis à tous les navires de la compagnie (cargo divers) en 2002. Cependant nous avons eu de nombreux problèmes avec ce matériel.

Sur un navire, un contrôle hebdomadaire effectué par le 3° Lieutenant révéla que des appareils s'étaient déchargés (secteur rouge). Les équipements furent remplis par le constructeur à San Juan (Porto Rico). Une semaine plus tard on trouva des appareils ayant perdu de la pression. Le fabricant fut informé (par la compagnie) et les appareils furent rechargés à nouveau à Philadelphie un mois plus tard car, entre-temps, le navire avait chargé dans des petits ports. A Philadelphie, le représentant du fabricant a lui-même déclaré que la conception était défectueuse et que c'était un problème récurrent. Dans les 6 mois qui suivirent nous avons du faire recharger 3 appareils. Nous avions eu le même problème sur tous nos navires qui malheureusement avaient tous reçus les mêmes équipements. Le problème est encore aggravé par le fait de la non disponibilité d'agents autorisés par le fabricant dans de nombreux ports où nous faisions escale. Donc si un équipement se décharge il peut rester dans cet état pour quelque temps.

L'appareil est placé dans un sac scellé et il n'est pas prévu d'entretien par le bord excepté la vérification de la pression sur le manomètre, une routine qui est passée d'hebdomadaire à quotidienne. La réponse du fabricant a été de dire que les équipements devaient être stockés dans un endroit frais, sous-entendu qu'il faudrait peut-être conditionner l'ensemble du compartiment machine et pas seulement le PC machine, car le disque de la soupape de sûreté pouvait céder au dessus de 65°C. Nous avons contrôlé tout le navire et constaté qu'en certains points la température varie de 30 à 50°C et que ce n'est pas la cause de ces avaries.

Comment un tel matériel de sécurité a-t-il pu être approuvé par toutes les principales administrations maritimes ? Ou est-ce une expérience isolée?




Mars 200503 Batteries épuisées

Un de nos navire est équipé de portables GMDSS d'urgence JRC. Nous avons récemment remplacé quelques unes des batteries scellées et décidé de tester les anciennes pour voir si elles fonctionnaient toujours (la date de péremption étant 2007). Nous avons brisé les scellés et monté les batteries pour découvrir qu'elles étaient toutes à plat (les radios fonctionnant parfaitement avec les accus rechargeables, tous testés). Nous avons été informés que briser les scellés pour les tester signifiait qu'elles ne passeraient pas le contrôle radio et devraient être remplacé. Tous les équipements de sécurité sont testés régulièrement et homologués, maintenant nous devons compter sur quelque chose en quoi nous n'avons pas confiance et que nous ne pouvons tester.

L'agent JRC contacté a semblé très peu concerné disant qu'il ne pouvait aller plus loin à moins que nous puissions dire qui nous avait fourni les batteries. Nous n'avons pu retrouver ces informations dans nos archives, cependant ces batteries portent distinctement la marque JRC et on peut penser qu'il y a peu d'endroits où elles peuvent être fabriquées. Il ne devrait pas être difficile pour la société JRC de déterminer ces informations à partir des numéros de série etc.., mais ils n'ont pas voulu de cette information.

Bien que ce rapport mentionne le nom du fabricant des batteries, ce n'est pas dans le but de condamner les produits de la société. Des batteries d'autres fabricants peuvent avoir le même problème et des moyens de les tester devraient être étudiés par les fabricants.





MARS 200517 Rupture de tirant sur le guindeau

    Un navire de la compagnie avait mouillé en attente d'ordres d'accostage. L'ancre fut mouillée avec 5 maillons à l'eau. Le frein fut serré et le stoppeur mis. Quelques heures plus tard, par précaution le Commandant donna l'ordre à l'Officier de Quart de choquer jusqu'à 7 maillons à l'eau. Cette fois-ci l'équipe de mouillage a déviré la chaîne. A la fin de l'opération, ils ont essayé de serrer le frein, le stoppeur fut mis et le guindeau débrayé. Après quelques minutes le matelot signala qu'il ne pouvait pas serrer le frein. Le Second Capitaine examina le problème et trouva que le tirant de serrage de la bande de frein était tordu et cassé.

Cause profonde

Une analyse des causes de l'incident a été faite et les conclusions ont été les suivantes :
  1. - Bien que le graissage ait été effectué selon le programme d'entretien, le personnel l'effectuant n'a pas vérifié si cela avait un résultat sur les parties graissées. L'absence de contrôle a amené les liaisons des extrémités du tirant à se gripper.
  2. - Après un certain temps le tirant bloqué a subit des fatigues et fini par casser.

Leçons à tirer
  1. - Vérifier les parties mobiles du guindeau et voir si votre navire n'a pas le même problème.
  2. - S'assurer que pour toute action demandée, le personnel l'effectuant comprend parfaitement les raisons et les conséquences des avaries.
  3. - On doit reconnaître que les réactions du navire afin de déterminer les causes et de réparer ont été très professionnelles.
  4. - Les procédures de saisissage appliquées par le personnel du bord ont évité des blessures graves et la perte d'un ancre.





Ce rapport est repris du UK MAIB Safety Digest numéro 3/2004

Exposition à un tueur potentiel

Exposé


A bord d'un navire à passagers, une traverse entre les ballasts bâbord et tribord de traitement des eaux noires et des eaux grises traverse un cofferdam adjacent. Le tuyautage dans le cofferdam était corrodé et fuyait provoquant l'accumulation d'eaux usées dans cette capacité. Le bord était au courant du problème et des réparations définitives étaient prévues au cours du prochain arrêt technique programmé dans quelques mois.

En raison de la quantité de liquide qui avait fuit dans le cofferdam, il fut décidé de vider le contenu en utilisant une pompe de sécurité mobile. Le cofferdam avait été ouvert à plusieurs reprises sans problème. L'équipement de sécurité pour accès dans une capacité était regroupé à proximité du panneau du cofferdam, selon les procédures compagnie du Permis de Travail - d'Entrer dans un Espace Clos. Deux ouvrières enlevèrent la tape arrière bâbord pour ventiler la capacité, de façon à ce que le Second Mécanicien puisse contrôler l'atmosphère et compléter le Permis de Travail. En soulevant la tape, les ouvriers sentirent une forte odeur d'égout. Ils introduisirent la manche du ventilateur dans le cofferdam et quittèrent la zone.

Peu de temps après, le second mécanicien arrivait pour effectuer le contrôle de l'atmosphère. En s'approchant de la citerne, le détecteur multi-gaz sortait en alarme et enregistrait une teneur en H2S de 98 ppm. Le compartiment fut évacué immédiatement et la porte étanche fermée. Le panneau du cofferdam était refermé 15 minutes plus tard par un ouvrier équipé d'un appareil respiratoire.

Le médecin principal examina les deux ouvriers qui avaient déposé la tape du cofferdam et les traita pour exposition à l'H2S. Il n'y eu pas de séquelle.

Les leçons

  1. - La surexposition au gaz toxique potentiellement mortel a été évitée parce que les ouvriers ont quitté le local aussitôt après avoir ouvert le panneau du cofferdam. L'officier a parfaitement reconnu les dangers, et a compris les indications des alarmes et indications du détecteur multi-gaz. Sa décision d'isoler le compartiment a stabilisé la situation et évité la contamination possibles des autres zones.
  2. - Le besoin de remettre rapidement en place le panneau du cofferdam a été réalisé d'une façon parfaitement sécurisée en faisant porter un appareil respiratoire par l'ouvrier.
  3. - Le strict respect des procédures compagnie pour le Permis de Travail a permis que tous les équipements sécurité soient immédiatement disponibles, et réduit les risques associés à cette activité potentiellement dangereuse.
  4. - Il est recommandé de contrôler l'atmosphère lorsqu'on ouvre les tapes de capacités, en raison de l'existence possible de niveaux mortels d'H2S pouvant être libéré surtout si le niveau est haut et la surface agitée par les mouvements du navire. En outre il est prudent de s'équiper d'un appareil respiratoire lorsqu'on ouvre des panneaux de capacités si l'atmosphère du compartiment est inconnue
  5. - Lorsque la corrosion ou l'avarie de composant compromet l'intégrité du système des eaux usées, on doit tout faire pour réparer le plus rapidement possible pour éviter l'exposition à l'H2S toxique. Si on ouvre le système d'égout, ou un compartiment suspecté de contenir des eaux usées il y a risque de dégagement de H2S. Des concentrations aussi faibles que 10 ppm sont toxiques. On doit aussi noter que de l'H2S peut être libéré par les puisards stagnants contenant des huiles animales, végétales ou minérales qui ont été mélangées avec de l'eau de mer, particulièrement si la surface a été agitée.

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