Après avoir reçu ses instructions d'accostage, un navire qui était en attente au mouillage a viré son ancre. Un fois l'ancre haute et claire, l'équipe de mouillage, composée du premier lieutenant, du bosco et d'un matelot, ne put mettre l'ancre à poste dans l'écubier, car une torsion dans la chaîne entre le barbotin et le rouleau chemin de fer empêchait l'ancre de se positionner correctement. L'équipage laissa provisoirement l'ancre dans cette position à moitié à poste et participa à l'amarrage.        Après l'amarrage, l'équipe de l'avant tenta de supprimer le tour dans la chaîne sans en informer la passerelle ou les officiers supérieurs. L'idée était de faire prendre provisoirement le poids de l'ancre par ses saisines (en fil d'acier) en dévirant avec le guindeau embrayé, puis de faire tourner la chaîne entre le barbotin et le chemin de fer à rouleau pour supprimer la torsion ; puis de dévirer l'ancre jusqu'à ce qu'elle ait une orientation supposée correcte.

Résultats de l'enquête

1. Le commandant et les officiers supérieurs n'étaient pas informés du travail dangereux entrepris par l'équipe de manœuvre avant.
2. Il n'y a pas eu d'évaluation formelle des risques
3. Deux nouvelles élingues à la bonne dimension avaient été fournies récemment pour saisir les ancres : non seulement l'équipage ne les avait pas mises en service, mais avait utilisé une élingue trop petite et endommagée par le vieillissement et l'exposition aux éléments.

Actions correctives et prévention

Il est recommandé d'utiliser des chaines plutôt que des fils d'acier pour saisir les ancres