International Marine Accident Reporting Scheme aout 2005

MARS 200524 - Vérification croisée des Positions

       Le navire effectuait une navigation côtière. La route tracée devait tenir le navire à environ 20 milles de la côte entre les points de passage avant de changer de route à plus de 15 milles d'un groupe d'îles. Cette route devait être suivie pendant plus de 30 heures. Il y avait deux GPS indépendants à bord, et un ECDIS. Le GPS connecté à l'ECDIS avait perdu son signal et était passé en mode Estime peu après le changement de route. Ce changement de mode n'a pas été remarqué par les lieutenants. Un vent régulier de SW donnait une dérive vers le nord qui rapprochait le navire de la côte par rapport à la route tracée. Comme on peut le voir sur le schéma le navire s'est approché à moins de 10 milles de la côte à plusieurs reprises ce qui a conduit à l'échouement.
       Pour l'ECDIS recevant les données du GPS en mode Estime, la route prévue était suivie à partir des dernières données correctes. A deux reprises dans les 30 heures à ce cap , la position a été contrôlée avec un point de terre, et la position "relevée" reportée coïncidait avec la route suivi par le GPS en mode Estime. Le deuxième GPS du navire fonctionnait correctement. A l'approche des îles qui apparaissaient sur le radar légèrement sur bâbord, l'Officier de quart a estimé que c'était de lignes de grains, car il pensait être 15 milles au SE de sa position réelle.
       Le navire est passé sur des rochers à moins de 2 milles de l'île la plus à l'est du groupe, mais ne s'est pas échoué et a continué sa traversée. Après inspection on a trouvé que les fonds avaient subi des dommages sérieux ce qui entraîna un séjour de plusieurs semaines en cale sèche pour réparations, le navire étant hors affrètement. Heureusement il n'y a pas eu de blessé ni de pollution. La route réellement suivie par le navire a été déterminée par la suite à l'aide d'un autre système indépendant qui envoyait une position GPS toutes les 6 heures à un bureau central à terre. Voir le schéma. (insérer le schéma Mars 69-1)
Les erreurs sont manifestes mais il faut souligner les principales :

L'alarme initiale du GPS passant en mode Estime a été acquittée sans réaction , et le fait n'a pas été signalé au successeur ni été analysé.
Les quarts suivants n'on pas remarqué que le GPS ou l'ECDIS étaient en mode Estime bien que l'ECDIS l'affichait. Le personnel n'était pas suffisamment familiarisé avec cet équipement.
IL n'y avait pas de comparaisons de routine entre les 2 GPS.
Il n' a pas eu de vrais points de terre effectués régulièrement. Là où c'était possible cela aurait du être la première façon de se positionner, et de vérifier avec le GPS ! Comment les 2 point de terre reportés, mettant sur la route estimée, ont–ils été obtenus, personne ne le sait.
Le réglage du radar et l'utilisation de l'anticlutter auraient permis à l'Officier de Quart de voir que ce qu'il détectait tait la terre. Au moins il aurait du faire une double vérification de la position avec d'autres moyens et appeler le commandant.

Manifestement c'est inquiétant que le GPS puisse passer en mode Estime de cette façon et puisse tromper l'utilisateur, peut être à cause d'une alarme inadaptée à cette avarie sérieuse. Cette alarme devrait-elle ressortir systématiquement ou l'appareil ne pas du tout passer en mode Estime, c'est une question a étudier par les administrations.
Cependant ici ce sont les connaissances de base en navigation et la gestion à bord des procédures de navigation normales ou compagnie qui sont en cause, ainsi que la confiance absolue en un seul GPS. On aurait dû faire un meilleur usage du radar, du sondeur, du bon sens, de l'expérience et même du deuxième GPS. Tout cela aurait alerté les Officiers de quart du danger, non seulement immédiatement avant de racler le fond rocheux mais aussi durant toute la journée précédente.

Le rapport suivant sur l'avarie du système de levage d'une embarcation rapide de secours provient du Bureau Enquête et Analyse des USCG - (adresse web : http://marineinvestigations.us )

Récemment un gros navire à grand tirant d'eau remontait à bord son embarcation de secours gonflable à coque rigide lorsque la structure de levage , en forme d'U renversé, s'est détachée des goussets la fixant au pont. Le résultat a été chute de l'embarcation à l'eau et éjection du matelot se trouvant à bord. Le marin indemne a été récupéré rapidement et l'embarcation a peu souffert de l'incident.

Chacune des structures de levage est fixée au pont par boulon et écrou. En raison des vibrations on a constaté que les écrous se sont desserrés et complètement dévissés. En remontant l'embarcation, les boulons sont sortis de leurs logements. La structure avait des étais mais pas faits pour soutenir le poids, ils ont été incapables de subir l'effort et ont cédés quand l'embarcation est tombée à l'eau.

L'enquête a révélé qu'il n'y avait pas d'entretien spécifique programmé ni de recommandations du fabricant pour des inspections périodiques des boulons de la structure de levage. Un officier indiqua qu'un examen visuel avait lieu tous les mois mais qu'il n'était pas prévu d'entretien plus poussé. L'équipage a remédié facilement au problème pour éviter que les pièces ne se détachent à nouveau en perçant un trou à l'extrémité filetée du boulon et en y mettant une goupille fendue pour empêcher le boulon de se dévisser complètement.

MARS 200526 - Flexible de soutes fendu

Les faits :
Un navire de la compagnie avait mouillé dans un port d'Afrique du Nord pour faire des soutes. Après s'être amarré sans incident, l'équipe du souteur commença à brancher le flexible de soutes. Pendant ce temps là la chef Mécanicien remplissait la ckecklist de soutage. Un des point précisait qu'il devait inspecter le flexible de soutes. Un examen soigné fit apparaître que l'enveloppe extérieure du flexible était incisée en deux endroits.

       Le certificat d'épreuve fut demandé au Capitaine de la barge. Malheureusement l'équipe de la barge ne put présenter le certificat. C'est alors que le Commandant a appelé la compagnie et a informé les affréteurs. La position de la compagnie a été très claire – un navire ne peut souter en utilisant un flexible sous normes. Les affréteurs ont essayé de faire pression sur le Commandant, cependant après discussion et avoir vu les photos ci-dessus le soutage fut annulé et le navire appareilla sans souter.

Commentaires :
       Tout d'abord il faut féliciter les officiers du navire, particulièrement le Chef Mécanicien et le Commandant pour leur respect de la sécurité et de l'environnement. Une action adéquate et très rapide de l'équipe du navire a permis d'arriver à un accord sans compromettre la sécurité. Il faut reconnaître qu'il est très difficile de défendre des règles et des niveaux de sécurité élevés lorsqu'on est soumis à des pressions commerciales.
       Cependant c'est un très bon exemple de l'attitude à avoir et de la façon de procéder, ce qui, utilisé correctement dans une situation commerciale difficile, fera en sorte que les normes de sécurité soient respectées.

MARS 200527 - Stoppeurs (de chaîne)

       Un de nos navires nous a rapporté une rupture d'amarrage à quai. Le navire effectuait un chargement de naphta lorsque sous l'effet d'un coup de vent soudain, trois queues sur les amarres de l'avant se rompirent . Le navire s'écarta du quai et commença à rouler. Tout l'équipage fut aussitôt en alerte et le terminal informé. Le chargement fut arrêté et les bras débranchés. Pendant ce temps là des amarres supplémentaires étaient passées à l'avant. Toutes les mesures furent prises pour éviter un déversement qui n'eut pas lieu. La coupée fut aussi virée. Après avoir tourné les amarres devant la coupées fut reposée sur le quai.
       Ce qui m'étonne ici c'est que bien que l'équipage ait réagi rapidement , il n'est pas fait mention d'avoir laissé tomber les ancres. Je me souviens que c'est la première chose qu'on nous apprenait à faire dans de telles circonstances. Les Inspecteurs OCIMF portent des remarques négatives lors des inspections d'affrètement s'ils ne trouvent pas les stoppeurs (guillotines) en place, en principe pour des raisons de sécurité (embarcations venant se mettre je sous l' ancre ou l'ancre mouillant de son propre chef !!!). Personnellement j'ai des doutes sur leu formation maritime. Ce n'est pas très bon d'avoir les ancres dans les écubiers lorsque le navire est échoué ou que les quai sont endommagés ou les flexibles rompus.

MARS 200528 - Préparation des échelles de pilote

       Pilote hauturier britannique j'ai récemment vu deux cas où les échelles de pilotes n'étaient pas grées correctement soit par ignorance soit par manque de vérification par un officier responsable.

Un pétrolier sur ballast ayant un franc-bord de 11.5m a grée l'échelle mais pas la coupée. La raison qui m'a été donnée a été que la station de pilotage avait dit de "préparer l'échelle sur bâbord", et il n'avait fait que cela. La station de pilotage n'avait rien dit a propos de l'échelle combinée. Il est assez difficile de juger si une échelle fait plus ou moins que les 9 mètres réglementaires, surtout de nuit, et le pilote a découvert la hauteur lorsqu'il a fini de grimper l'échelle.
Un pétrolier partiellement charge : le pilotage a dit au navire "préparez la coupée sur tribord" et il n'a fait que cela, c'est-à-dire qu'il n'y avait pas du tout d'échelle de pilote, seulement la coupée car c'est ce qu'avait dit le pilotage.

       Ces deux cas illustrent la faible qualité de la formation et l'absence d'une qualification maritime de base que l'on trouve les navires de beaucoup de nationalités. Les navires ci-dessus étaient de nationalités différentes.
       Dans le cas n°1 j'aurais pensé que le Commandant connaissait le franc-bord et aurait insisté pour préparer la coupée plus échelle de pilote. Dans le cas n°2 j'aurais pu penser que l'officier aurait le bon sens de ne pas croire que le pilote, de nuit, allait sauter de la pilotine sur le plateau de coupée !

MARS 200529 - Tuyaux sur le graissage

       En réponse au Mars 200517 paru dans AI68, je me rappelle qu'étant Sd Capitaine, j'avais souvent un problème avec le graissage, pas avec le graissage lui-même mais avec l'équipage chargé de le faire. C'était avant l'époque de la "maintenance programmée" ce qui laissait une certaine liberté dans la façon de faire les choses?
       J'ai constaté que bien que le graissage soit effectué par mon excellent bosco et son équipe, ils ne réalisaient pas que l'on pouvait trop graisser. Bien sûr c'est bien de pomper de la graisse dans un pallier et avec de la chance tout marchera. Ce que nous avons découvert c'est que nous pompions la graisse neuve dans et sur la vieille qui s'était épaissie et plus ou moins durcie. La température, la saleté, la poussière et le fait que la graisse ajoutée ne traverse pas en sont la cause. La graisse ne pénètre pas dans le palier, devient sèche et durcit.
       Il y a deux façons de nettoyer le palier. L'une consiste à le démonter complètement, le nettoyer ainsi que ses orifices et araignées de graissage, ou alors de le réchauffer à une température raisonnable, fluidifier la nouvelle graisse et ensuite éjecter la vieille graisse.
       Lorsqu'on a fait ça et que la nouvelle graisse fluidifiée commence à sortir (à l'autre extrémité du palier), de la graisse neuve ayant la consistance voulue peut être injectée. Nous avons constaté que cette façon de faire résolvait le problème de "l'excès de graissage", le bosco était content et tout à bien marché pendant des années.