Le plan de traversée prévoyait un changement de cap de 90 degrés sur la droite après avoir traversé la route recommandée puis une route parallèle à la bordure nord de cet route jusqu'à la station de pilotage. Cependant en raison de plusieurs navires mouillés dans la route recommandée et gênant son passage sur le trajet prévu, il changea de route et vint par sécurité pratiquement à l'ouest dans la route à orientée à l'est (à l'opposé de la direction générale du trafic) Il informa le VTS de cette délicate situation.        En étant à ce cap, une situation d'abordage se développa avec un remorqueur et sa remorque, traversant sur son avant bâbord cap au sud. Le remorqueur ne montrait pas les marques de navire à capacité de manœuvre restreinte, et bien qu'étant celui qui devait céder le passage, il omit de manœuvrer de bonne heure. Au dernier moment, le remorqueur changea brusquement de route toute à gauche et stoppa sa machine, et le VLCC, maintenant à un mille de la station de pilotage, changea aussi de route sur la gauche comme manœuvre d'évitement.

L'enquête menée par la compagnie trouva les causes probables suivantes :

1. Violation des règles de barre par le remorqueur et sa remorque en gênant le passage du navire handicapé par son tirant d'eau et montrant les marques de la règle 28 ;
2. Zone à forte densité ;
3. Limitation des capacités de manœuvre du VLCC ;
4. Navires contrevenants ancrés dans la voie de trafic ouest et à proximité de la zone de pilotage ne laissant pas assez de place pour manœuvrer aux navires approchant de la station de pilotage pour prendre le pilote ;
5. En raison de son grand tirant d'eau le VLCC peut avoir été soumis à des courants de fond différents de ceux prévus en surface ;
6. L'expérience des membres de l'équipe passerelle peut être un facteur contributif pour déterminer les risques encourus et les capacités de manœuvre du navire ;
7. Planning, gestion de l'équipe passerelle et conscience de la situation insuffisants. Un veilleur supplémentaire manquait sur la passerelle selon les exigences des guides compagnie.

Actions correctives et préventives

1. Faire des démarches auprès du VTIS, pour s'assurer que le passage d'un navire handicapé par son tirant d'eau n'est pas gêné, autant que possible, par d'autres navires ;
2. Les navires contrevenant aux règles de barre devraient être signalés ;
3. Augmenter le temps de formation sur simulateur pour les commandants ayant moins de deux ans de commandement effectif;
4. Des avertissements aux navigateurs devraient être émis indiquant les données des courants lorsqu'elles sont différentes de celles des documents publiés, et qui sont sérieusement modifiées par les dragages, particulièrement dans des zones encombrées.
5. Les mouvements d'entrée et sortie des navires dans les zones portuaires très encombrées doivent être suivis attentivement par les VTIS.
6. Le mouillage de navires à proximité immédiate de zones de pilotage et des routes recommandées devrait être évité ;
7. L'emploi de pilotes hauturiers, ou d'un officier supplémentaire pour les navires naviguant dans des zones à fort trafic est recommandé.

Les leçons

1. Le navigateur doit avoir une bonne connaissance des capacités de manœuvre du navire.
2. Une estimation détaillée des risques devrait être effectuée avant d'entrer dans des zones à possibilités de manœuvre limitées et des plans d'urgence doivent être prévus.
3. Il faut assurer une surveillance attentive des facteurs extérieurs sur la manœuvrabilité du navire tels que courants, vent, effets des petits fonds.