Le 13 septembre 2016, dans le port de Marseille, lors d'un exercice d'évacuation organisé au profit d'une partie de l'équipage, une embarcation de sauvetage avec cinq marins à bord chute à la mer. Un marin décède et les quatre autres sont blessés dont deux grièvement.
Embarcations de sauvetage :
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Principales caractéristiques :
- Type : SEL 15.5
- Longueur : 15.50 m
- Déplacement lège : 18 t
- Déplacement total en charge : 45.75 t
- Vitesse : 6 nœuds
- Capacité : 370 personnes
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L'Harmony of the Seas est équipé de 18 embarcations de sauvetage (9 à bâbord et 9 à tribord) fabriquées par FASSMER. De type partiellement fermées, elles ont une capacité de 370 personnes, ce qui est bien supérieur à la capacité maximale fixée à 150 personnes par le code international de l'OMI (International Life Saving Appliances Code). Cependant, ce nouveau type d'embarcation de secours a fait l'objet d'une étude («alternative design») et a été approuvé par la SOLAS (Règle III/38 SOLAS).
Mise en œuvre des embarcations :
Les bossoirs sont fixes et présentent la particularité d'être dotés de glissières verticales afin de guider l'avant et l'arrière de l'embarcation dans les premiers mètres de la descente (ou les derniers mètres de la remontée après un exercice de mise à l'eau).
Chaque embarcation est dotée, à l'avant et à l'arrière, d'un patin de guidage qui vient se loger dans la glissière de bossoir.
Au poste de mer, l'embarcation est immobilisée à l'avant et à l'arrière par deux pièces amovibles en forme de came. Pour autoriser la descente (ou la remontée) de l'embarcation dans les glissières avant et arrière, les deux cames doivent être escamotées.
La commande des cames s'effectue au moyen de deux bras (un à l'avant, un à l'arrière) dont le mouvement n'est possible qu'en libérant un croc à échappement (un à l'avant, un à l'arrière).
Lorsqu'une came est escamotée, elle active un contact de fin de course qui autorise le fonctionnement du treuil pour la descente ou la remontée de l'embarcation. Ce mécanisme n'empêche cependant pas de libérer le frein de descente de l'embarcation par gravité (c'est-à-dire sans utiliser le treuil).
Pour la descente de l'embarcation, le treuil ne peut pas être utilisé avec plus de 10 personnes à bord. Il ne peut donc être utilisé que pour les exercices.
En cas d'évacuation du navire, les embarcations seront impérativement amenées par gravité.
La liaison embarcation-bossoir se fait par deux crocs (un à l'avant et un à l'arrière) qui se ferment sur deux mailles longues.
Enfin, le poste de mer des 18 embarcations se situe au pont 5. L'embarquement de l'équipage et des passagers se fait aussi sur ce pont.
Déroulement d'un exercice de mise à l'eau:
L'ensemble des opérations de mise à l'eau est supervisé par le PC sécurité qui autorise ou interdit les mouvements des embarcations. Le PC sécurité est tenu informé des différentes étapes de la mise à l'eau.
De chaque bord, un binôme composé d'un officier et d'un maître d'équipage (ou d'un assistant maître d'équipage) est chargé du contrôle de la préparation des embarcations. Ces deux responsables se tiennent au pont 5 et se partagent le contrôle des 9 embarcations, respectivement les 5 premières pour l'officier et les 4 autres pour le maître d'équipage.
Les embarcations sont numérotées paires sur bâbord (de 2 à 18) et impaires sur tribord (de 1 à 17).
Les opérations de préparation des embarcations sont effectuées par deux marins qualifiés des services pont ou machine. Un couple de marins pour chaque embarcation si l'exercice concerne la mise à l'eau de plusieurs embarcations.
Ces marins ont pour rôle :
- L'ouverture de l'embarcation.
- Sur ordre de l'officier ou du maître d'équipage, un des deux marins monte à bord de l'embarcation afin de récupérer les deux goupilles rouges de sécurité se trouvant sur le tableau de bord. Ces goupilles sont ensuite introduites dans les emplacements prévus sur le dispositif de largage des crocs avant et arrière.
- Un des marins actionne le treuil afin de soulever légèrement l'embarcation de son poste de mer.
- Les deux marins procèdent au largage du saisissage des bras de commande des cames avant et arrière qui s'escamotent.
- L'officier et le maître d'équipage sont informés lorsque les cames sont escamotées.
- Un des marins monte à bord de l'embarcation et assure le rôle de patron suppléant. Le second marin reste sur le pont pour, lorsque l'ordre lui est donné, actionner le frein permettant la descente de l'embarcation.
- L'armement de l'embarcation composé d'un patron et de trois membres d'équipage, monte à bord. Au total, cinq personnes se retrouvent à bord de l'embarcation : un patron, un patron adjoint qui assure le rôle de brigadier arrière, un brigadier avant et deux brigadiers assistants. Les brigadiers assistants ont pour rôle d'aider les brigadiers lors de la récupération des anneaux d'accrochage. Cette opération peut s'avérer délicate en raison des mouvements de l'embarcation et du poids des anneaux.
Chronologie de l'exercice du 13 septembre 2016:
Un exercice de mise à l'eau des 9 embarcations bâbord est planifié pour le 13 septembre 2016 au matin alors que le navire se trouve à quai à Marseille.
Vers 09H30 : Le 1er lieutenant anime la réunion de préparation des équipages pour l'exercice de mise à l'eau des 9 embarcations bâbord. Tous les participants assistent à cette réunion. Le 1er lieutenant aura en charge les cinq embarcations 2 à 10 et le maître d'équipage assistant les 4 embarcations 12 à 18. Lors de ce briefing, le 1er lieutenant insiste sur l'importance de la mise en place des goupilles de sécurité pour les dispositifs de largage des crocs avant et arrière.
Le commandant, le commandant en second, le second capitaine pont sont au PC sécurité en liaison radio avec le second capitaine en charge de la sécurité et le 1er lieutenant.
Entre 09H30 et 10H00 : Le canot de secours est mis à l'eau et le 1er lieutenant se trouve comme prévu au pont 5 pour la surveillance de la préparation des embarcations n°2 à 10.
Vers 10H00 : Les deux membres d'équipage en charge de la préparation de l'embarcation n°14 se rendent à leur poste. Il s'agit d'un mécanicien affecté au poste de patron suppléant et d'un matelot pont.
Les accès à l'embarcation sont ouverts et les deux goupilles de sécurité sont introduites par le patron suppléant dans les emplacements prévus.
L'embarcation est légèrement soulevée de son poste de mer afin de permettre l'escamotage des cames avant et arrière.
Le saisissage du bras arrière est libéré par le matelot pont et la came arrière s'escamote normalement.
Le patron suppléant s'active à la préparation de l'embarcation : débranchement des câbles de charge de la batterie et vérifications habituelles afin de s'assurer que le moteur est paré à démarrer. Il ne libère pas le saisissage du bras de commande de la came avant. Celle-ci reste donc en position et bloque ainsi la partie avant de l'embarcation.
Vers 10H30 : Le maître d'équipage assistant arrive à proximité de l'arrière de l'embarcation n°14. Le matelot pont se tient à ses côtés et l'informe que la partie arrière est parée. Le maître d'équipage considère à ce moment que l'embarcation est parée à la mise à l'eau. Il n'effectue pas de contrôle visuel de la partie avant.
Le 1er lieutenant, quant à lui, se trouve au niveau des embarcations n°2 et 4.
Vers 10H40 : Le patron de l'embarcation n°14, son brigadier avant et ses deux brigadiers assistants arrivent au pont 5 et se préparent à embarquer.
De 10H50 à 10H55 : Le second capitaine chargé de la sécurité rejoint le 1er lieutenant et lui demande s'il a reçu du PC sécurité l'autorisation de mettre à l'eau les embarcations, ce qu'il confirme.
Les cinq hommes d'équipage sont à bord de l'embarcation n°14 et le matelot pont se tient prêt à libérer le frein du treuil pour la descente de l'embarcation.
Le maître d'équipage assistant donne l'ordre de descente.
Dès que le matelot pont actionne la commande libérant le frein du treuil, l'arrière de l'embarcation amorce sa descente, alors que l'avant est immobilisé dans la glissière par la came avant du bossoir. L'embarcation est déséquilibrée et s'incline fortement sur l'arrière. Sous les effets conjugués de l'inclinaison excessive et du poids, l'avant de l'embarcation se libère de la glissière et l'anneau d'accrochage avant « s'échappe » de son croc en arrachant son linguet.
L'embarcation prend alors une forte inclinaison sur l'avant et un nouveau déséquilibre se crée. L'anneau d'accrochage arrière «s'échappe» à son tour de son croc en arrachant lui aussi son linguet.
A 10H56 : L'embarcation n°14 chute à la mer avec une forte inclinaison sur l'avant, sans que l'opérateur du frein n'ait pu arrêter le mouvement.
Sous la violence du choc, le brigadier avant est mortellement blessé. Deux marins sont gravement blessés, les deux autres ont des blessures légères.
A 11H01 : L'alerte est donnée à bord.
A 11H05 : L'agent du navire est prévenu.
A 11H07 : La capitainerie est alertée.
A 11H15 : Les autorités françaises sont alertées par la capitainerie. Le commandant du port se rend sur place où il rejoint l'amiral commandant les marins pompiers de Marseille et l'officier de permanence du port.
A 11H16 : L'embarcation n°14 est ramenée à l'arrière du navire avec l'assistance du canot de secours.
A 11H17 : L'équipe médicale du bord donne les premiers soins à bord de l'embarcation et tente de réanimer le brigadier avant qui est inconscient.
A 11H20 : L'ambulance arrive le long du quai.
A 11H25 : Le premier blessé est débarqué.
A 11H46 : Le brigadier avant décède.
A 12H20 : Les blessés sont évacués vers l'hôpital par ambulance.
A 13H32 : Les inspecteurs du DNV-GL arrivent à bord.
A 16H30 : Le commandant fait une annonce aux passagers.
Les tests de dépistage de drogue et d'alcool, effectués par un médecin du bord, en présence du second capitaine chargé de la sécurité, sont négatifs.
Facteur déclenchant
Cet accident est dû à une erreur humaine.
Le patron suppléant a oublié d'escamoter la came avant de l'embarcation.
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Facteurs aggravants
Ce type d'accident permet à une commission d'enquête de relever des manquements dans le fonctionnement d'une organisation. Ces manquements ou facteurs aggravants (FA) pris séparément peuvent paraître anodins mais, étudiés sous le prisme de l'accident, montrent des brèches de sécurité et expliquent bien souvent l'impensable. Dans le cas précis de l'Harmony of the Seas, la commission d'enquête a relevé quatre facteurs aggravants qui permettent d'expliquer la chute de l'embarcation lors de cet exercice de routine.
FA1 : Manque d'optimisation dans la répartition des rôles
La commission d'enquête note que la répartition des rôles entre la préparation des parties avant et arrière de l'embarcation, n'est pas explicitement précisée dans la procédure que les marins ont en tête.
L'oubli d'escamoter la came peut donc s'expliquer par :
- La focalisation du patron suppléant sur la mise en place des goupilles de sécurité empêchant le largage intempestif des crocs, d'autant plus que le 1er lieutenant avait longuement insisté sur cette action lors du briefing de préparation de l'exercice.
- Une répartition des rôles, basée sur l'habitude plus que sur une procédure précise et rigoureuse. Avec l'accumulation de tâches sur un seul homme, l'erreur a statistiquement plus de chance de se produire. En effet, le patron suppléant avait pour habitude de mettre en place les goupilles, débrancher la batterie, préparer techniquement l'embarcation et enfin d'escamoter la came.
FA2 : Absence de sécurité mécanique pour la descente par gravité de l'embarcation
À l'inverse de la came arrière, la came avant de retenue de l'embarcation est restée en position haute. Son contact de fin de course n'est donc pas activé. Dans ces conditions, seule la descente de l'embarcation à l'aide du treuil électrique est interdite. À contrario, la descente par gravité est possible.
Le matelot pont applique la procédure (descente de l'embarcation par gravité) et libère le frein du treuil, sans que cette action soit empêchée par une sécurité mécanique, alors que l'ensemble embarcation - bossoir n'est pas paré.
Une interdiction mécanique de descente de l'embarcation par gravité, alors que l'une des cames n'est pas escamotée, aurait permis d'éviter la descente de l'embarcation.
FA3 : Absence de vérifications croisées dans la procédure de mise à l'eau des embarcations
L'imprécision dans la répartition des rôles entre les deux marins chargés de la préparation, pouvait être palliée par une vérification visuelle de la position de la came avant par le matelot ayant libéré le saisissage arrière, et inversement.
L'ordre de descente est donné par le maître d'équipage assistant, après confirmation verbale par l'équipe de préparation que l'embarcation est prête. À ce moment le patron suppléant est à l'intérieur de l'embarcation et le matelot pont se tient sur le pont, à hauteur de l'arrière de l'embarcation, à proximité de la commande de frein sur le treuil. Il est rejoint par le maître d'équipage assistant. De ce poste, les deux hommes n'ont de visibilité ni sur la came avant, ni sur le saisissage du bras de commande de la came qui n'a pas été libéré. L'ordre de descente de l'embarcation est donc donné sans vérifier si l'installation est parée.
Le haut niveau de confiance donné à une information orale, pour une opération a priori maîtrisée par les hommes d'équipage, s'explique par l'application du principe de subsidiarité, par les officiers et maîtres, pour des tâches où la compétence des matelots ne fait pas de doute.
Le principe de subsidiarité vise à privilégier le niveau inférieur d'un pouvoir de décision aussi longtemps que le niveau supérieur ne peut agir de manière plus efficace.
Ce choix de management s'oppose, dans une certaine mesure, au principe de précaution qui devrait prévaloir dans le domaine de la sécurité.
Une vérification finale par le 1er lieutenant et le maître d'équipage de l'ensemble des embarcations avant de débuter la descente des embarcations pourrait donc se justifier.
FA4 : Sous dimensionnement des linguets avant et arrière
La chute de l'embarcation est due au largage des anneaux d'accrochage avant et arrière, événement perturbateur sans intervention de l'équipage.
Croc - anneau d'accrochage - linguet
Dès les premiers mètres de descente, l'embarcation prend une forte inclinaison sur l'arrière, ce qui a pour effet de déplacer le point d'accrochage de l'anneau (rouge) à l'extrémité du croc, dont la courbure est faible (afin de ne pas entraver le largage lorsque l'embarcation est droite).
Le linguet (ou bras d'enclenchement de l'anneau d'accrochage) est une pièce légère (afin de faciliter la manœuvre des crocs), il se trouve soulevé sous l'effet du mouvement relativement brusque de l'embarcation et n'empêche pas l'anneau de sortir du croc ; le croc avant « largue » l'anneau d'accrochage. À ce moment, l'avant de l'embarcation est encore retenu dans la glissière par la came amovible.
L'embarcation poursuit sa descente, inclinée sur l'arrière, jusqu'à ce que sa partie arrière sorte de la glissière. L'inclinaison sur l'arrière s'accentue et provoque la sortie brutale de la partie avant de l'embarcation qui se trouve ainsi « libérée » de la glissière avant. L'embarcation, qui n'est plus retenue au navire par l'anneau d'accrochage avant, bascule alors sur l'avant. Ce mouvement brutal provoque le largage de l'anneau d'accrochage du croc arrière selon une cinématique identique au largage de la partie avant (déplacement du point d'accrochage sous l'effet de la forte inclinaison, forme du croc à son extrémité et légèreté du linguet). En se libérant, l'anneau d'accrochage arrache le linguet arrière.
L'embarcation n'est plus retenue au navire et chute à la mer avec une forte inclinaison sur l'avant.
Ces linguets n'ont pas été conçus pour résister à de telles contraintes et il n'est pas surprenant qu'ils se soient arrachés suite aux mouvements brusques de l'embarcation.
Mesures prises par l'armement suite à cet accident
Dans les jours qui ont suivi l'accident, l'armateur a effectué une refonte de la procédure de préparation et de mise à l'eau des embarcations de sauvetage. La nouvelle procédure conduit à un renforcement de l'effectif, à des contrôles supplémentaires et à l'ajout de plusieurs étapes afin de répondre aux trois premiers facteurs aggravants :
- Le désaisissage de chaque bras de commande des cames amovibles est effectué par les deux marins chargés de la préparation ;
- La position des cames est vérifiée (position basse) afin d'effectuer une vérification croisée ;
- Un test de descente de l'embarcation est réalisé, sans équipage à bord, jusqu'à 1 mètre au-dessus de l'eau. La descente s'effectue dans un premier temps à l'aide du treuil électrique, jusqu'à ce que l'embarcation soit dégagée des glissières, puis dans un second temps par gravité en libérant le frein du treuil ;
- L'embarcation est ensuite remontée au poste de mer pour embarquement de l'équipage, après nouveau contrôle des points clés par l'officier chargé de la supervision de l'exercice. La descente de l'embarcation s'effectue alors uniquement en agissant sur le frein du treuil.
Pour le sous-dimensionnement des linguets, il a été suggéré d'alourdir les linguets par un contrepoids. Le navire est cependant reparti en exploitation sans avoir modifié son système de linguets.
Cet accident s'explique parfaitement. Des brèches de sécurité ont bien été relevées. Les facteurs aggravants ou causes latentes n'attendent qu'un événement déclencheur (en l'occurrence dans ce cas précis un oubli) pour se combiner et conduire à l'accident conformément au modèle de « Reason ».
Le modèle de « Reason » explique donc tout. Les recommandations de ce rapport d'enquête ontentraîné des modifications dans les procédures et des évolutions techniques qui devraient permettrenormalement que cet enchaînement dramatique ne se reproduise plus.
Les conclusions de cette enquête laissent toutefois, nous marins, dans l'expectative. En effet, la succession d'accidents, bien souvent mortels, lors d'exercices au cours des trente dernières années a, au fil du temps, entamé voire détruit la confiance des équipagesdans leurs embarcations de sauvetage. Quelle n'a pas été la réaction première de tout marin actif ou non-actif suite à cet accident dramatique :
« ENCORE UNE FOIS, UNE EMBARCATION DE SAUVETAGE A TUÉ »
La modification des crocs d'accrochage d'embarcations imposée par l'OMI avait rétabli un minimum de confiance et permis de remettre les marins dans les embarcations lors des exercices de mise à l'eau. A la suite de cet accident, seule une action correctrice d'envergure de la part des autorités maritimes rétablira la confiance des professionnels de la mer dans leurs embarcations de sauvetage.
Les marins sont donc en droit de se poser la question de savoir quand les décideurs du monde maritime réagiront et feront en sorte que ce matériel puisse satisfaire à un concept pourtant bien simple de tout matériel de sauvetage :
- Simplicité de mise en œuvre :
Le matériel de sauvetage est prévu d'être mis en œuvre dans des conditions extrêmes où le stress fera perdre aux équipages une grande partie de leurs capacités cognitives. Le facteur humain ne nous apprend-t-il pas que nous perdons jusqu'à 80% de nos capacités en situation d'urgence ?
Imposons donc, dans le cahier des charges des embarcations, une mise en œuvre par du personnel non-expérimenté. Un personnel sans formation devrait pouvoir mettre à l'eau une embarcation en toute sécurité.
- Uniformité :
Les marins que nous sommes, rêvent de retrouver sur tout navire le même matériel et non pas un matériel à chaque fois différent qui demande une formation spécifique.
Imposons donc aux fabricants d'embarcations de sauvetage et de bossoirs de respecter une norme unique de mise en œuvre.
KISSS : KEEP IT SIMPLE, STUPID AND SAFE
C'est par cette maxime que le monde aéronautique a grandement amélioré la sécurité. Appliquons-la au monde maritime et n'attendons pas un accident lors d'une évacuation réelle d'un navire à passagers pour prendre en considération la problématique des embarcations de sauvetage.
Cdt J. de Villars
Membre de l'AFCAN