Les renseignements contenus dans le présent rapport intérimaire sont fondés sur les divers aspects de l’enquête menée à ce jour. Les lecteurs sont avertis qu’il est possible que de nouvelles preuves soient disponibles qui pourraient modifier les circonstances décrites dans le présent rapport.

Toutes les heures sont données en UTC.

Le contexte

Le 27 février 2025, le pétrolier/chimiquier Stena Immaculate (figure 1), immatriculé aux États-Unis, quitte Agioi Theodoroi, en Grèce, avec un équipage de 23 personnes et une cargaison de 35 000 m3 de kérosène à bord. Le pétrolier fait route pour Killingholme, en Angleterre, où il doit accoster le 11 mars 2025.

Le porte-conteneurs Solong (figure 2), immatriculé au Portugal, assure une ligne régulière en mer du Nord entre Rotterdam, Grangemouth et Hull. Le 10 mars 2025, équipage de 14 personnes à bord, il transporte diverses marchandises dont des marchandises dangereuses.

Les faits

Le 9 mars 2025, alors que le Stena Immaculate approche de l’estuaire du fleuve Humber, l’officier de quart prend contact avec le STM Humber Associate British Ports (ABP) qui lui donne pour instruction de mouiller à 5 milles au nord du bateau-feu Humber, 2 milles au large de tout pipeline.

Vers 18 h 30, le capitaine du Stena Immaculate procède comme indiqué et mouille à une position au nord de la zone de responsabilité du STM Humber. Huit autres navires sont au mouillage dans la même zone.

A 20 h 00 le même jour, le Solong quitte Grangemouth, en Écosse, débarque le pilote et commence son voyage vers Rotterdam, aux Pays-Bas. Son passage-plan prévoit une route que le navire avait empruntée dans le passé. Le capitaine reste de quart jusqu’à peu avant 23 h 00, puis passe la suite au deuxième lieutenant et se retire dans sa cabine.

Peu avant minuit, le 2/O du Stena Immaculate prend la relève de quart au mouillage pour une période de service de 12 heures.

Vers 01 h 30 le 10 mars 2025, le Solong passe le phare de Longstone au large de la côte nord-est de l’Angleterre et suit un nouveau cap d’environ 150°. Le Solong garde ensuite ce cap, sauf pour un léger changement à 03 h 45.

À 07 h 00, le commandant du Solong revient sur la passerelle et assure seul le quart.

La visibilité dans la zone située au nord de la bouée Humber varie entre 0,25 et 2 milles. Ni le Solong, ni le Stena Immaculate n’ont de matelot de veille sur la passerelle.

À 09 h 47, le Solong, cap au 150° et vitesse fond d’environ 16 nds, entre en collision sur le côté bâbord du navire au mouillage Stena Immaculate (figure 3).

Le matelot expérimenté Mark Pernia, un des membres de l’équipage du Solong, se trouvait dans la zone du gaillard avant au moment de la collision.

Les conséquences

La collision a fait une brèche dans la citerne bâbord N°7 du Stena Immaculate, entraînant le déversement du kérosène dans la mer et sur la plage avant du Solong. Le kérosène a pris feu par suite de la chaleur générée par la violence de la collision (figure 4) et l’incendie qui en a résulté a enflammé le contenu des conteneurs du Solong.

Les équipages du Solong et du Stena Immaculate ont pris des mesures d’urgence pour faire face à la situation, mais leurs tentatives pour combattre le feu et celles de l’équipage du Solong pour localiser le matelot manquant ont été entravées par l’ampleur de l’incendie. Les équipages du Stena Immaculate et du Solong ont fini par abandonner les navires avec des embarcations de sauvetage, avant d’être récupérés grâce aux efforts des navires sur zone et des services d’urgence, coordonnés par les garde-côtes de Sa Majesté.

Le matelot Mark Pernia n’a pas été retrouvé et on pense qu’il a trouvé la mort dans l’accident.

Mesures en cours

Le Solong et le Stena Immaculate font actuellement l’objet d’opérations de sauvegarde, et une évaluation de la nature et de l’étendue de la pollution causée par les deux navires est en cours.

L’enquête du MAIB sur l’accident est en cours. Elle porte sur :

• les pratiques de navigation et de veille à bord des deux navires ;
• la gestion de l’équipage et de la fatigue ;
• l’état et l’entretien des navires en cause ;
• l’utilisation de la zone hauturière comme mouillage pour les navires qui attendent pour entrer dans l’estuaire du Humber ;
• et les conditions environnementales du moment.

Un rapport de l’enquête sera rédigé et distribué aux principaux intervenants pour une période de consultation légale de 30 jours.

Commentaires du traducteur

En attendant le rapport final, on peut déjà souligner que :

1/ les règles 5 et 7 du RIPAM n’ont été appliquées sur aucun des 2 navires :

Règle 5 : tout navire doit en permanence assurer une veille visuelle et auditive appropriée, en utilisant également tous les moyens disponibles qui sont adaptés aux circonstances et conditions existantes, de manière à permettre une pleine appréciation de la situation et du risque d’abordage.

Règle 7 a) : tout navire doit utiliser tous les moyens disponibles qui sont adaptés aux circonstances et conditions existantes pour déterminer s’il existe un risque d’abordage. S’il y a doute quant au risque d’abordage, on doit considérer que ce risque existe.

2/ Le rapport dit que le capitaine a mouillé à l’emplacement indiqué par le STM, à 5 milles dans le Nord du bateau-feu. Cet emplacement n’est pas dans une zone de mouillage réglementée, et se trouve visiblement sur la route suivie par plusieurs navires (figure N°6). On peut s’interroger sur les raisons pour lesquelles il n’a pas été mouillé dans la zone réglementée dans le SE du bateau-feu. Peut-être pour éviter de prendre le pilote ?

Il faut rappeler que l’emplacement du lieu de mouillage est de la responsabilité du capitaine et que nul ne peut le contraindre à mouiller à un endroit qui ne lui paraîtrait pas approprié.

Cet évènement n’est pas sans rappeler la collision survenue le 7 octobre 2018 au large du cap Corse entre le ferry tunisien Ulysse et le porte-conteneurs chypriote au mouillage Virginia. Là aussi l’emplacement du mouillage était plus que discutable et avait été assigné au capitaine par sa compagnie (Cf Rapport du BEAmer). Les mêmes causes semblent avoir produit les mêmes effets…

Traduction libre par le Cdt Marc PREBOT

Lien vers le rapport préliminaire du MAIB : https://assets.publishing.service.gov.uk/media/67ebb6a1632d0f88e8248ada/Solong-StenaImmaculate-InterimReport.pdf

Le transporteur de gaz Moritz Schulte était à quai à Anvers le 4 août 2023 pour y décharger de l’éthylène lorsqu’un incendie s’est déclaré dans le compartiment machine. Le 3e mécanicien travaillait sur le filtre à carburant d’un groupe électrogène, qui a laissé échapper une pulvérisation de carburant et déclenché un départ de feu en pénétrant dans le calorifugeage de l’échappement du groupe électrogène voisin en service.

L’équipe incendie a rapidement fermé le compartiment machine, et constaté que le 3e mécanicien était porté disparu alors qu’il travaillait dans ce compartiment.

Le capitaine a interdit l’utilisation du système d’extinction par CO2 et envoyé rechercher le 3e mécanicien par l’équipe incendie. Après l’échec de deux tentatives d’investigation en raison de la chaleur et de la fumée, l’équipe incendie a réussi une entrée dans le compartiment mais n’a pas trouvé le 3e mécanicien à l’endroit où il devait travailler. Une équipe de pompiers de terre l’a localisé une heure après le début de l’incendie, et l’a envoyé à l’hôpital, où il est malheureusement décédé 9 jours plus tard des suites de l’inhalation de fumées.

Séquencement de l’évènement

19h54, le 2 août 2020, le transporteur de gaz de pétrole liquéfié (GPL) et d’éthylène Moritz Schulte a accosté au terminal 383 d’Esso dans le port d’Anvers, en Belgique, avec une cargaison d’éthylène chargée à Braefoot Bay, en Écosse. Une réunion navire/terre sur la sécurité a immédiatement suivi l’accostage.

À 3h00 le 4 août, l’équipage du navire a commencé les préparatifs pour le déchargement de la cargaison. Les préparatifs de la salle des machines ont consisté à mettre en service le groupe électrogène 2 (GE2) et le groupe électrogène 3 (GE3) pour alimenter les pompes de refoulement de la cargaison et le service général du navire. Le groupe électrogène 1 (GE1) a été laissé en attente au cas où une puissance électrique supplémentaire serait nécessaire ou qu’un autre groupe électrogène aurait une panne. À 3h18, le déchargement de la cargaison a commencé.

Entre 8h00 et 8h15 environ, le personnel machine s’est réuni dans la cabine contrôle à bâbord de la plate-forme A (figure 1) pour un échange de routine sur les tâches de la journée. L’équipage machine était composé du second mécanicien, du 3e mécanicien, et du 4e mécanicien, qui était également l’officier mécanicien de service, de l’officier électricien, d’un ouvrier mécanicien et d’un nettoyeur. Le chef mécanicien, bien qu’il n’ait pas participé directement à la réunion, était également présent dans la cabine de contrôle pour entrer des données dans le système d’entretien planifié de la machine. Les deux officiers gaz du navire n’ont pas participé à la réunion.

Le second mécanicien a commencé la réunion et a rappelé à son équipe l’exigence de l’entreprise suivant laquelle aucun travail ne devait être entrepris qui pourrait compromettre le déchargement de la cargaison. Il a ensuite attribué les tâches à chaque mécanicien : le 3e mécanicien est chargé des tâches courantes, notamment la vérification des GE2 et GE3 en fonction. À la fin de la réunion, le 3e mécanicien s’est approché du second mécanicien et lui a demandé s’il pouvait nettoyer les filtres à carburant du GE1. Le second mécanicien lui a demandé s’il avait besoin d’aide, ce que le 3e mécanicien a décliné. Le second mécanicien a réitéré que le moteur devait rester en attente, et le 3e mécanicien a acquiescé.

À la suite de la distribution des tâches, le chef mécanicien a réuni les second, troisième et quatrième mécanicien, ainsi que l’officier électricien afin d’expliquer pourquoi il avait rejeté certaines de leurs évaluations de risques et comment les remplir correctement. Le second mécanicien est ensuite resté quelques minutes dans la cabine contrôle avant d’entamer son inspection du compartiment machine, tandis que les autres membres de l’équipage se sont dispersés pour accomplir leurs différentes tâches : les 3e et 4e mécanicien, ainsi que l’officier électricien dans le compartiment machine, le nettoyeur dans l’atelier et l’ouvrier mécanicien dans la cuisine.

Le 3e mécanicien a décidé de nettoyer les filtres à carburant du GE1 avant de vérifier les GE2 et GE3 en service et a rassemblé les outils nécessaires, en les plaçant dans un plateau métallique sur le parquet entre le filtre à carburant GE1 et les marches menant à la porte étanche du local de l’appareil à gouverner.

Le carter du filtre à carburant du GE1 se trouvait sous le turbocompresseur à l’extrémité arrière du moteur (figure 2), à environ 1 m du turbocompresseur du GE2 (figure 3). Le 3e mécanicien a retiré les deux vis de verrouillage du pare-éclaboussures et l’a retiré du boîtier pour accéder aux deux filtres à carburant, en déposant le couvercle sur le pont (figure 4).

À 9h00, alors qu’il se rendait au magasin machine par la porte étanche du local de l’appareil à gouverner, le nettoyeur a vu le 3e mécanicien travailler sur les filtres à carburant. Lorsqu’il a commencé à desserrer le couvercle du filtre à carburant gauche avec une clé à cliquet (figure 5), il a également été vu par le 4e mécanicien. Le couvercle du filtre était fixé au boîtier du filtre par quatre goujons et écrous.

Le 4e mécanicien a demandé au 3e mécanicien s’il voulait de l’aide, ce qui a été décliné. Ensuite, le 4e mécanicien s’est entretenu avec le nettoyeur puis ils ont quitté le 3e mécanicien, le 4e mécanicien pour se rendre au pont inférieur du compartiment machine, et le nettoyeur à l’atelier machine.

L’analyse de la scène après l’accident a montré que :

• Le 3e mécanicien a desserré les deux écrous arrière et a retiré l’écrou avant gauche maintenant le couvercle du filtre à carburant. Alors qu’il défaisait l’écrou avant droit, le carburant à 5,5 bars a soulevé le couvercle, fait sortir le joint torique de son logement et l’a fendu (figure 6).
• Le gazole s’est répandu sur une grande surface, recouvrant le 3e mécanicien et atteignant le couvercle isolé du turbocompresseur et de la tuyauterie d’échappement du GE2 en service (figure 3). Peu de temps après, le carburant s’est enflammé et une épaisse fumée noire a commencé à sortir de l’isolation de l’échappement du GE2.

À 9h18, l’alarme incendie a retenti, ce qui a entraîné l’arrêt immédiat des opérations de déchargement de la cargaison. Le 4e mécanicien est alors monté à la plateforme A. En regardant vers l’arrière, il a pu voir une épaisse fumée noire dans la zone des groupes électrogènes du navire. Il a retenu sa respiration et a utilisé l’escalier bâbord (figures 7a et 7b) pour s’échapper du compartiment machine à travers la fumée. Dans le passage à l’extérieur de l’entrée principale du compartiment machine, il a arrêté l’ouvrier mécanicien qui s’apprêtait à entrer dans le compartiment. Le 4e mécanicien est arrivé au poste de rassemblement de l’équipe incendie (figure 8) sur le pont des officiers et a informé le personnel déjà présent qu’il avait vu pour la dernière fois le 3e mécanicien près du GE1.

Le nettoyeur a entendu l’alarme incendie de l’intérieur de l’atelier et, regardant à l’extérieur, a vu une épaisse fumée noire. Il l’a évacué et a rejoint le poste de rassemblement incendie en passant par l’escalier principal bâbord (figures 7a et 7b) au lieu de l’évacuation d’urgence de l’atelier, en retenant sa respiration et en utilisant la rampe pour se guider. Il n’a pas vu de flamme ni le 3e mécanicien.

L’officier électricien s’est rendu à la cabine de contrôle lorsque l’alarme incendie a retenti et, comme le nettoyeur, a vu une épaisse fumée noire, mais aucune flamme autour des GE. Il est entré dans la cabine de contrôle et a informé le 2e mécanicien de ce qu’il avait vu. Le 2e mécanicien a quitté la cabine de contrôle et a vu de la fumée autour de l’extrémité arrière de la plate-forme A, mais aucune sur la plate-forme B ou sur le pont inférieur. Il a commencé à monter les escaliers bâbord (figures 7a et 7b) au-dessus de la plate-forme A, mais les températures élevées et la fumée noire l’ont forcé à retourner à la cabine de contrôle. Pendant ce temps, le capitaine a appelé la cabine de contrôle par téléphone et a interrogé l’officier électricien qui a confirmé qu’il y avait un véritable incendie. L’officier électricien et le 2e mécanicien ont ensuite évacué le compartiment machine en rejoignant le pont arrière par le passage d’évacuation d’urgence entre la cabine de contrôle et l’atelier machine (figure 7), et se sont rendus au poste de rassemblement incendie.

Le capitaine s’est rendu sur la passerelle lorsqu’il a entendu l’alarme et a constaté que le panneau de contrôle incendie indiquait un incendie dans trois zones du compartiment machine.

À 9h19, après avoir eu confirmation par l’officier électricien qu’il y avait un incendie, le capitaine a demandé au troisième lieutenant d’utiliser le système de diffusion pour appeler l’équipage du navire au poste de rassemblement incendie. Une deuxième annonce à tout le navire enjoignit au 3e mécanicien de se présenter à la passerelle dès que possible. Le capitaine a alors demandé de l’assistance au port d’Anvers pour lutter contre l’incendie et a appelé par téléphone la personne désignée à terre de la compagnie.

Entre-temps, le chef mécanicien a utilisé sa radio VHF pour informer le capitaine qu’il avait pris les dispositions pour la fermeture des vannes à fermeture rapide du fuel oil, l’arrêt des ventilateurs du système de ventilation du compartiment machine, la fermeture des volets de mise à l’air libre du compartiment machine et le démarrage du groupe électrogène de secours, et qu’il était prêt à utiliser le système fixe CO2 de lutte contre l’incendie du compartiment machine. Le capitaine a interdit le rejet de CO2 jusqu’à ce que le 3e mécanicien soit retrouvé.

À 9h28, une équipe d’investigation, composée du maître d’équipage et de l’ouvrier mécanicien, était prête à entrer dans le compartiment machine à la recherche du 3e mécanicien. Cette équipe portait un appareil respiratoire et était sous la direction du second capitaine. L’ouvrier mécanicien était muni d’un appareil respiratoire d’évacuation d’urgence qui devait être remis au 3e mécanicien lorsqu’il serait localisé.

Quelques minutes plus tard, l’équipe d’investigation a tenté d’entrer le compartiment machine à partir de l’entrée du pont arrière. Une grande quantité de fumée et de chaleur est sortie lorsque l’équipe a ouvert la porte et leur entrée a été interrompue parce qu’ils ne pouvaient pas voir leur cheminement.

À 9h38, l’équipe d’investigation a tenté une deuxième fois de passer par l’entrée normale du compartiment machine située à bâbord sur le pont principal. Encore une fois, le maître d’équipage a constaté l’impossibilité de la progression en raison de l’intense fumée, et ayant vu des flammes sur le pont situé au-dessus, il a interrompu la tentative. En sortant du compartiment machine, l’équipe a signalé au second capitaine que l’un des groupes électrogènes fonctionnait encore, ce qui rendait la communication difficile.

À 9h44, le second mécanicien a décidé de conduire l’équipe d’investigation. Avec l’ouvrier mécanicien qui avait remplacé la bouteille de son appareil respiratoire, ils sont entrés dans le compartiment machine par l’entrée secondaire près du salon des officiers (figure 9). Le second mécanicien, attaché à une ligne de vie, a descendu l’escalier tribord jusqu’à la plate-forme A. Dans une épaisse fumée, et sans visibilité, le second mécanicien et l’ouvrier mécanicien ont tourné et suivi le passage tribord arrière, au-delà du local des séparateurs et en direction du GE3 (figure 10). Le second mécanicien constate que le GE3 est toujours en marche et l’arrête manuellement sur place. À travers la fumée, le second mécanicien a pu voir de petites flammes sous le turbocompresseur à l’extrémité arrière du GE2 et a utilisé un extincteur CO2 pour les éteindre avant de contourner le GE1. Pendant ce temps, l’ouvrier mécanicien s’est avancé entre le GE2 et le GE3, puis autour de l’extrémité avant des GE2 et GE1, rencontrant le second mécanicien à l’extrémité arrière du GE1.

Vers 9h50, la visibilité dans compartiment machine avait augmenté à 2 m environ et l’équipe d’investigation a tenté d’ouvrir la porte étanche du compartiment de l’appareil à gouverner, n’ayant pas trouvé le 3e mécanicien où il avait été vu pour la dernière fois et pensant qu’il s’était peut-être réfugié dans cet espace. Ils n’ont pas réussi à ouvrir la porte étanche, ont frappé à la porte et ont appelé le 3e mécanicien avant d’utiliser la radio VHF pour signaler au second capitaine qu’il se trouvait peut-être dans le compartiment de l’appareil à gouverner.

En partant de la porte étanche du compartiment de l’appareil à gouverner, le second mécanicien a vu des flammes au-dessus du GE2 sur la plateforme de la chaudière auxiliaire et l’équipe de d’investigation a utilisé l’escalier arrière bâbord à l’extérieur de la cabine contrôle pour accéder à cet endroit. Le second mécanicien a essayé d’éteindre les flammes avec l’extincteur au CO2 qu’il avait utilisé plus tôt, mais celles-ci se sont rallumées. Il a ensuite utilisé un extincteur à poudre, qui a d’abord semblé éteindre le feu, qui s’est rapidement rallumé. À 9h55, après que le second mécanicien ait dit à l’ouvrier mécanicien qu’il fallait de l’eau pour éteindre l’incendie, ils ont quitté le compartiment machine par la porte de la plateforme de la chaudière auxiliaire pour se rendre sur le pont arrière.

À 9h57, l’équipe terrestre des services d’incendie et de sauvetage d’Anvers est montée à bord du navire. À 10 h 06, après que le second mécanicien ait décrit le plan d’incendie du navire, son cheminement et de la dernière position connue du 3e mécanicien, l’équipe d’incendie terrestre est entrée dans le compartiment machine par l’entrée principale bâbord et a descendu les escaliers jusqu’à la plate-forme A, menant à la cabine contrôle.

Le maître d’équipage et l’un des officiers gaz du Moritz Schulte ont équipé une lance à incendie et ont éteint le feu sur la plateforme de la chaudière auxiliaire. Entre-temps, le second mécanicien et l’ouvrier mécanicien ont étudié les endroits où le 3e mécanicien pouvait se trouver. Ils sont retournés sur le pont arrière et ont ouvert la trappe d’évacuation du compartiment de l’appareil à gouverner, libérant beaucoup de fumée, et ont appelé le 3e mécanicien sans résultat. Un matelot portant un appareil respiratoire est alors descendu dans le compartiment pour rechercher le 3e mécanicien. Il est revenu 5 à 10 minutes plus tard et a confirmé que le compartiment était inoccupé.

Après avoir contourné les GE de la plate-forme A, l’équipe de pompiers et de secours d’Anvers a avancé le long de la passerelle tribord. À l’aide d’une caméra thermique (TIC), ils ont localisé le 3e mécanicien sur le parquet de la mezzanine tribord, entre la caisse HFO de service et l’échelle menant aux parquets inférieurs.

À 10h21, l’équipe de pompiers et de secours d’Anvers a retrouvé le 3e mécanicien, et l’a transporté jusqu’à la salle de contrôle de la cargaison, où attendait l’équipe médicale. La respiration était difficile et il a été évacué en ambulance vers l’hôpital environ 20 minutes plus tard, après que l’équipe médicale lui eut administré de l’oxygène à l’aide du réanimateur à oxygène du Moritz Schulte et s’être assurée qu’il n’avait subi aucune brûlure. Entre-temps, l’équipe de pompiers et de sauvetage d’Anvers a combattu l’incendie du compartiment machine et, à 10h48, le second mécanicien a signalé au capitaine que l’incendie était éteint.

À 10h54, l’équipe d’incendie et de sauvetage d’Anvers a informé le capitaine que le compartiment machine pouvait être ventilé naturellement, puis a quitté le navire un peu plus d’une heure plus tard.

Le 3e mécanicien a été placé dans une unité de soins intensifs de l’hôpital dans les 2 heures suivant son évacuation du compartiment machine. Il avait souffert d’une intoxication aiguë au cyanure et au monoxyde de carbone. Bien qu’il ait été initialement stable, son état s’est détérioré et il est décédé le 13 août 2020.

Analyse

L’accident

Le Moritz Schulte a subi un incendie dans le compartiment machine quand du gazole sous pression a été vaporisé depuis le GE1 sur l’échappement du GE2 qui était en service. Le gazole a pénétré à travers la protection du calorifugeage, est entré en contact avec la tuyauterie de l’échappement et s’est enflammé.

Le 3e mécanicien n’a pas réussi à sortir du compartiment machine et est décédé à l’hôpital 9 jours plus tard.

Fuite de carburant

La fuite s’est produite quand le 3e mécanicien a entrepris le nettoyage des filtres gazole du GE 1 en suppléance sans les avoir isolés de l’alimentation du carburant sous pression. Le second mécanicien avait rappelé lors de la mise à l’ouvrage, la consigne de conserver le GE1 en suppléance, ce qui aurait dû faire différer le nettoyage des filtres. Les essais en laboratoire ont montré que le calorifugeage de l’échappement du GE2 était généralement en bonne condition, mais ne pouvait suffire à éviter le départ de feu en raison de la quantité de gazole vaporisé.

Évacuation du compartiment machine

Quand la pulvérisation du gazole a commencé, il est certain que le 3e mécanicien a tenté de réduire le danger en fermant la vanne d’arrêt de l’alimentation en carburant. Mais le gazole avait pénétré dans le calorifugeage de l’échappement du GE2 et l’épaisse fumée toxique du feu a significativement réduit sa vision et crée immédiatement des difficultés respiratoires qui l’ont complètement désorienté.

Depuis l’arrière du GE1, le 3e mécanicien avait plusieurs cheminements d’évacuation possibles, mais il a été arrêté par la fumée toxique avant de pouvoir les pratiquer.

Possibilités de survie

Le 3e mécanicien a été extrait du compartiment machine un peu plus d’une heure après le départ de feu et a respiré des vapeurs toxiques de cyanure et d’oxyde de carbone. Il a été retrouvé à l’aide de la caméra thermique des pompiers d’Anvers. Mais ce matériel ne figure pas dans la liste du matériel de sécurité prévu pour les navires de commerce.

Le rapporteur est membre de l’AFCAN (Association Française des Capitaines de Navires) en charge du suivi des dossiers de l’assurance protection juridique des adhérents et secrétaire général du syndicat des officiers de marine marchande CFE-CGC Marine.

A ce titre, il a :

• accompagné et soutenu le capitaine du Breizh Nevez pendant toute la procédure de licenciement initiée par la compagnie Océane.
• été en contact avec l’inspecteur du travail de Lorient qui a mené également une enquête pendant 20 mois sur l’accident du 19 février 2019.
• apporté sa contribution à la rédaction des mémoires rédigés dans le cadre de la procédure administrative de contestation de la décision ministérielle d’autoriser le licenciement.

L’AFCAN, soutenant son adhérent, est intervenue auprès de la compagnie Océane à propos de la rapidité de décision de licenciement, ainsi qu’auprès du BEA-mer pour dénoncer un rapport à charge puis pour demander la réouverture d’une enquête. Elle a déposé des observations auprès du Ministère du Travail pendant le recours de la compagnie Océane. Elle a fait une intervention volontaire à la Cour Administrative d’Appel de Nantes, pour consolider la défense du capitaine.

La CFE-CGC Marine, soutenant aussi son adhérent, a accompagné physiquement à Rennes le capitaine du Breizh Nevez lors du recours de la compagnie Océane contre la décision de refus de licenciement de l’inspecteur du travail de Lorient. Elle a mis en contact le capitaine avec une de ses avocates, qui a défendu le capitaine pendant toute la procédure initiée par le directeur de la compagnie. Elle est également intervenue auprès de celui-ci et de l’inspection du travail afin de demander de la modération dans le traitement de cette procédure en interne qui s’approchait d’une forme de harcèlement moral.

De son côté l’association Mor Glaz est intervenue médiatiquement en 2023 pour dénoncer le rapport à charge du BEA-mer et souligner le « travail remarquable » de l’inspecteur du travail de Lorient.

Tout ce qui est indiqué dans ce document peut être daté et documenté au travers de courriers, d’articles ou des différents rapports. Pour ne pas l’alourdir, seules les dates les plus significatives sont notées et la documentation n’est pas jointe, le rapport de l’inspecteur du travail (98 pages + 63 annexes), les arguments développés dans les mémoires par les différentes parties lors de la procédure administrative, et les différents courriers de l’AFCAN et de la CFE-CGC Marine, faisant plusieurs centaines de pages. Ce rapport se veut le plus synthétique possible aux fins de se consacrer aux déficiences de l’enquête et du rapport d’enquête du BEA-Mer. Pour ce faire, il est nécessaire de situer le contexte dans lequel se sont déroulées les enquêtes du BEA-mer et de l’inspecteur du travail de Lorient. Le but n’est pas de revenir sur la procédure de licenciement du capitaine qui a trouvé son dénouement il y a quelques semaines, mais bien que de réels enseignements soient tirés de l’enquête du BEA-mer pour la sécurité en mer et la sauvegarde de la vie humaine en mer.

Rappel des faits

Le 19 février 2019 en début de matinée, par temps de brume, le Breizh Nevez de la compagnie Océane talonne à l’entrée de la rade de Lorient sans conséquence humaine. Les articles et reportages de presse de l’époque souligne le comportement exemplaire du capitaine dans la gestion de crise. A noter qu’il n’a pas pu bénéficier du soutien de la compagnie en l’absence de réponse du service QSE, normalement disponible dans ce genre de situation comme prévu par les textes réglementaires. La gendarmerie maritime ne fait aucune constatation pouvant indiquer une responsabilité quelconque du capitaine.

Quelques secondes avant le talonnage, lors du chenalage, le timonier a du mal à tenir le cap et le navire fait une embardée de plus de 20 degrés. Celui-ci déclarera lors de l’enquête interne à la compagnie qu’il avait cru que la barre avait sauté.

Procédure à l’encontre du Capitaine

Le 13 mars 2019, le directeur de la compagnie Océane convoque le capitaine pour un entretien préalable à sanction disciplinaire pouvant conduire à un licenciement. Le capitaine étant délégué du personnel, la procédure nécessite une autorisation de licenciement de l’inspection du travail. L’inspecteur du travail de Lorient refuse l’autorisation de licenciement estimant que les arguments avancés par la compagnie Océane ne sont pas constitutifs d’un comportement fautif justifiant un licenciement.

Le recours hiérarchique de la compagnie auprès de l’inspection du travail de Rennes est également rejeté.

Le 13 février 2020, le recours de la compagnie auprès du Ministère du Travail est accepté et l’autorisation de licenciement accordée.

Le 25 février 2020, le directeur notifie un licenciement pour faute grave sans indemnités, ni préavis contrairement à ce qui avait été annoncé par la DRH auprès des représentants du personnels du comité d’entreprise du 29 mars 2018. Dans son courrier, le directeur outre les griefs exposés précise « De même, le BEA mer, a mené une enquête sur cet accident et a conclu que sur les 5 facteurs de l’accident 4 vous étaient directement imputables » Le capitaine dépose un recours contre la décision du Ministère du Travail auprès du tribunal administratif de Rennes. La compagnie se positionne en intervention volontaire. Le capitaine est débouté et interjette appel auprès de la Cour Administrative d’Appel de Nantes. La compagnie Océane se positionne en intervention volontaire, en réfutant le droit de l’AFCAN, à avoir déposé des observations auprès du Ministère du Travail. L’AFCAN dépose alors également un mémoire en intervention volontaire.

Le 15 novembre 2022, la CAA donne raison au capitaine en annulant la décision d’autorisation de licenciement du Ministère du Travail condamne l’Etat.

La compagnie Océane dépose un recours au Conseil d’État, qui n’est pas admis. Le 4 juillet 2023 le Conseil d’État confirme l’arrêt de la CAA de Nantes.

La direction de la compagnie Océane ayant changé, la CFE-CGC Marine, en accord avec le capitaine, suggère le 17 juillet 2023 à celle-ci d’étudier une transaction entre avocats pour clore ce dossier de façon amiable sans passer par la voie judiciaire. Après plusieurs mois de négociations, un accord est signé entre les parties fin mars 2024. Cet accord comporte des clauses de confidentialité qui lient les parties sur le dossier.

Enquête de l’Inspecteur du Travail de Lorient

L’inspecteur du travail connaît bien le climat social de la compagnie, qui est délétère, pour y être intervenu. L’acharnement du directeur de la compagnie à licencier le capitaine en raison de griefs qui ne sont pas fondés le pousse à entamer une enquête de 20 mois qui donnera lieu à un long rapport très documenté. Les arguments développés et solidement étayés dans le rapport ont servi à soutenir l’argumentation des mémoires du capitaine qui lui ont permis de retrouver son honneur et de gagner ses recours contre la décision du Ministère du Travail d’autorisation du licenciement.

Au cours de son enquête l’inspecteur du travail a découvert des informations cruciales que la compagnie Océane n’avait pas communiquées aux enquêteurs du BEA-mer:

• L’intervention sur l’appareil à gouverner le lendemain de l’accident pour remplacer les convertisseurs de barre non homologués.
• Les avaries à répétition sur les convertisseurs de l’appareil à gouverner qui ne supportent pas les vibrations et déclenchent, conduisant à des pertes de contrôle de l’appareil à gouverner.

Il démontre également (voir plus loin) des erreurs de la part les inspecteurs du BEA-mer dans l’analyse de l’accident.

Le rapport de l’inspecteur du travail a été transmis au parquet de Brest ainsi qu’au BEA-mer.

Enquête du BEA-mer

Entre l’enquête et la sortie du rapport 7 mois s’écoulent.

Sur la forme

L’enquêteur principal connaissait le capitaine pour avoir été son tuteur de mémoire à l’École Nationale de la Marine Marchande. A ce titre, il aurait dû se dessaisir afin que l’enquête puisse être menée en tout objectivité.

Les enquêteurs ne se sont pas appuyés sur l’inspection du travail, comme prévu par les textes réglementaires. Celui-ci avait pourtant proposé sa collaboration. Ainsi :

• les enquêteurs n’ont pas pu tenir compte du climat social particulier au sein de la compagnie, qui leur aurait permis d’apprécier la réelle objectivité de certains témoignages. Lors des enquêtes d’accidents aéronautiques, les enquêteurs s’attachent à déterminer quelles ont pu être les relations humaines dans le cockpit et si celles-ci ont pu être à l’origine de facteurs plus ou moins déterminants dans la survenance d’un accident.
• Les enquêteurs ont mené leur enquête sans avoir eu connaissance d’une avarie de barre juste avant l’accident.

Par ailleurs, les enquêteurs n’ont pas relevé ce que précisera le matelot timonier dans l’enquête interne (enregistrée) menée par l’armement « je (ne) le stabilise même pas parce que…j’avais dû mettre 25 à 30° (de barre)». Il précise même avoir pensé « que la barre avait sauté ! Que ça avait déclenché ! ».

Il existe une concomitance entre les griefs de la compagnie envers son capitaine et les conclusions du rapport du BEA-mer.

Malgré le rapport de l’inspection du travail, pourtant transmis au BEA-mer, qui dévoile notamment l’évènement important de l’avarie de barre et les demandes de l’AFCAN conformément aux textes réglementaires ( 26.1. L'(Les) État(s) responsable(s) d’une enquête de sécurité maritime et qui a (ont) achevé cette enquête devrai(en)t réexaminer ses (leurs) constatations et envisager de rouvrir l’enquête lorsque de nouveaux éléments de preuve présentés sont de nature à modifier sensiblement l’analyse et les conclusions qui en ont été tirées) le BEA-mer refuse toujours de considérer une réouverture de l’enquête.

Sur le fond

Le rapport du BEA-mer relève plusieurs éléments contributifs de l’accident.

Le manque d’anticipation associé à des conditions météorologiques défavorables.
L’inspecteur du travail démontre que les allégations de la compagnie sur la non-préparation du voyage ne sont pas fondées. Comme l’indique un pilote de Lorient dans l’enquête de l’inspecteur du travail. « La brume soit elle est là soit ça vous tombe dessus » et « on n’arrête pas de naviguer quand il y a de la brume ». Par ailleurs chacun était, sur ordre du capitaine, à son poste de rôle de brume, 1 à 2 mn avant que le navire rentre effectivement dans la brume.

Le manque d’anticipation de la présence d’un fort courant traversier.
Les enquêteurs attribuent à ce courant une embardée de 30 degrés du navire avant l’accident. Ainsi que le souligne l’inspecteur du travail dans son rapport, les enquêteurs font une analyse parcellaire du courant dans le goulet de Lorient :

• Il n’existe pas de courant traversier à cet endroit en aval de l’accident. Ceci est confirmé par les pilotes de Lorient et ainsi qu’une étude SETEC en 2018.
• Un navire qui prend le courant dérive mais ne subit pas une embardée de 30 degrés.

L’utilisation du radar et du MAXSEA n’a pas été optimisée en recoupant les informations et constitue un facteur contributif de l’accident.
Le radar était réglé selon les prescriptions des pilotes de Lorient, qui avaient formé le capitaine. Quant au Maxsea, ainsi que souligné par l’AFCAN, il ne s’agit pas d’un instrument de navigation homologué pour la navigation commerciale. Il ne peut donc être considéré comme une aide à la navigation efficace et fiable. Ceci est également relevé par l’inspecteur du travail : « Le rapport technique du BEAmer précise que l’emploi d’un ECDIS (Electronic Chart Display Information System) dans des conditions de navigation par visibilité réduite à l’approche des dangers fournit des indications supplémentaires particulièrement utiles… alors que le Breizh Nevez 1 n’est pas équipé d’un ECDIS mais d’un ECS (Electronic Chart System) dont les cartes n’étaient d’ailleurs pas à jour… l’ECS est de surcroît non homologué par l’Organisation Maritime Internationale (OMI) ;

La « cécité d’inattention » du capitaine est un facteur contributif de l’accident
La difficulté pour le timonier à tenir le cap a pu empêcher le capitaine de se concentrer pleinement sur le suivi de la route. Il est important de rappeler que le capitaine est le seul officier pont présent à bord.

Conclusion

L’enquête de l’inspecteur du travail démontre plusieurs défaillances dans la conduite de l’enquête du BEA-mer, dont le rapport semble avoir été construit « sur un raisonnement avec un biais cognitif. (distorsion dans le traitement cognitif d’une information – le terme « biais » faisant ici référence à une déviation de la pensée rationnelle par rapport à la réalité) ». Ainsi « l’absence d’exploitation ou de prise de connaissance d’éléments déterminants, auxquels nous avons eu accès, a conduit le bureau d’enquête à dérouler un raisonnement particulièrement faussé sur les causes probables de l’accident ».

Même si ce n’est pas le but d’une enquête technique le rapport du BEA-mer en attribuant au capitaine 4 des facteurs déterminants ayant provoqué le talonnage a permis à la compagnie Océane de désigner le capitaine comme seul responsable de l’accident et de le licencier.

Ce que l’AFCAN souligne dans un courrier en date du 26 septembre 2022 au BEA-mer : « Comme nous le craignions dans notre courrier du 15 septembre 2019, la compagnie Océane ne s’est nullement remise en question. Bien au contraire, bafouant les principes de l’éthique des enquêtes du BEAmer celle-ci s’est sciemment servie des conclusions de cette enquête pour licencier le capitaine, ce qui finalement ne semble que reprendre les arguments de l’armement ».

L’inspecteur du travail conclut son rapport le 19 mars 2021 : « De notre point de vue, un évènement de mer comme celui du 19 février 2019 peut possiblement se reproduire dans des conditions similaires de navigation avec des conséquences qui pourraient ne pas se limiter à de simples dommages matériels sur le navire pouvant transporter jusqu’à 300 passagers et 8 membres d’équipage. Au regard des éléments nouveaux recueillis dans le cadre de notre enquête et dont le BEAmer n’a pas eu connaissance, il m’apparaît qu’il en va de la responsabilité des services de l’État d’effectuer un levé de doute et de rouvrir ce dossier. »

Pourtant, lors de sa rencontre avec le président et les vice-présidents de l’AFCAN le 20 mars 2023, le directeur du BEA-mer, a réitéré qu’il n’existe pas d’éléments probants permettant de rouvrir l’enquête.

Or le 10 décembre 2023 le Breizh Nevez a connu une nouvelle avarie de barre, sans conséquence fâcheuse, nécessitant une nouvelle intervention technique. Ce nouvel incident montre que tous les enseignements n’ont pas été tirés par l’enquête du BEA-mer et qu’un accident du même type que celui du 19 février avec des conséquences plus dramatiques reste susceptible de se produire.

Le rapport du BEA-mer précise : « Son seul objectif est d’améliorer la sécurité maritime et la prévention de la pollution par les navires et d’en tirer des enseignements susceptibles de prévenir de futurs sinistres du même type ». L’incident du 10 décembre 2023 révèle la faillite de cet objectif.

Aujourd’hui se trouve dans les archives du BEA-mer, accessible au grand public, un rapport d’enquête dont l’analyse et les conclusions semblent bien éloignées de la réalité. Ce dossier pèse sur la crédibilité du BEA-mer dans le milieu maritime.

Une réouverture de l’enquête qui peut désormais s’appuyer sur le rapport exhaustif de l’inspecteur du travail devrait permettre d’écarter un risque majeur pour la sécurité maritime et la sauvegarde de la vie humaine en mer.

Commandant Patrice Le Vigouroux
membre du Conseil Supérieur de la Marine Marchande
le 10 mai 2024