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Porte d'étrave : une histoire qui rend prudent

 
Traduction libre par le Cdt J.P. DALBY du MAIB Safety Digest 3/2009



Les faits :

         Un ferry ro-ro à passagers en route depuis 3 heures sur une traversée de 9 heures, rencontrait des vents forts et une mer forte. La vitesse avait été réglée pour réduire les coups de ballast, cependant après un coup de ballast prononcé l'alarme "porte avant" sortit sur le panneau d'ouvertures de bordé.

       Le commandant fut appelé sur la passerelle, et il observa sur le circuit de surveillance télé qu'il y avait plus d'eau que prévu dans l'espace "porte avant". Dans l'incapacité de déterminer immédiatement la cause de l'entrée d'eau, le commandant demanda au second d'essayer de fermer les portes en utilisant le panneau de commande normal, situé au pont garage. Pour que les portes puissent fonctionner, le commandant devait basculer le panneau d'ouvertures de bordé de la passerelle de "à la mer" à "au port". Sur le pont garage, le second capitaine démarra les pompes hydrauliques puis actionna la commande pour fermer les portes d'étrave. En entendant l'habituel cliquetis, mais ne voyant pas de témoin vert indiquant que les portes étaient verrouillées, il relâcha la commande et informa la passerelle qu'il n'avait pas réussi.



       Le commandant repassa sur le mode "à la mer" et changea de route et d'allure pour prendre la mer de l'arrière. Le chef mécanicien se rendit au pont garage pour étudier le problème. Une fois l'eau dans l'espace de porte d'étrave pompée et le navire en route confortable, le petit panneau étanche donnant accès à l'espace de l'étrave à partir du pont garage fut déboulonné. Le chef jeta un regard dans le local et vit que la plupart des taquets de verrouillages visibles étaient déverrouillés.

  Le chef mécanicien se rendit au local des commandes électromagnétiques et suivi les instructions pour fermeture de la porte en secours, ce qui demanda d'activer manuellement les vannes solénoïdes hydrauliques dans l'ordre correct de la séquence. La porte fut verrouillée à nouveau, mais pas de témoin vert allumé pour confirmer le verrouillage. Un examen plus complet permit de découvrir dans l'espace d'étrave qu'un interrupteur de fin de course avait été déplacé pendant l'incident. Il fut repositionné et le témoin vert s'alluma, puis le navire reprit sa route.  

       Une fois au port, la porte d'étrave et le système hydraulique furent examinés en détail. On pense que le système de goupille de blocage tribord s'est déverrouillé dans le mauvais temps, ce qui a provoqué l'alarme initiale. Cela est peut être dû à l'intervention sur les circuits hydrauliques de cette goupille la veille de l'accident.

       Pour reproduire l'accident, la goupille fut rétractée en faisant fonctionner à la main la vanne solénoïde voulue jusqu'à ce que le voyant rouge s'allume sur la passerelle. Le panneau utilisé pour le fonctionnement normal de la porte fut utilisé pour essayer de fermer la porte. Le premier effet du système de contrôle hydraulique fut de déverrouiller le système de verrouillage, mais si l'interrupteur était maintenu en "fermeture", le verrouillage se remettait en place. Le fabriquant de la porte d'étrave confirma que cette séquence de déverrouillage de tous les verrous avant re-verrouillage était voulue. En maintenant l'interrupteur jusqu'à entendre le premier cliquetis puis en ayant relâché l'interrupteur aussitôt après, le second capitaine avait arrêté le processus à mi-parcours, au moment où tous les mécanismes de verrouillage étaient débloqués.

Les leçons

  1. La mise en place de l'interrupteur Mer/Port est le résultat d'accidents tragiques de ferries ro-ro, dans le but d'éviter un fonctionnement par erreur des ouvertures de coque. Ne jamais passer en mode "Port" à la mer, le fonctionnement des systèmes de verrouillage des ouvertures de coque pouvant être autre que celui attendu. Utiliser uniquement le fonctionnement en secours, et cela avec un opérateur compétent et d'une façon méthodique et attentive.


  2. Bien que le commandant et le second aient été habitués au fonctionnement du système de porte d'étrave, ils n'avaient qu'une connaissance incomplète du fonctionnement du système hydraulique et de la logique qui commande les portes. Assurez vous que tout l'état-major est bien entraîné aux tâches qui lui incombent, et aussi qu'ils reconnaissent les limites de leurs connaissances pour demander de l'aide si besoin.


  3. La notice fournie pour faire fonctionner les portes d'étrave n'était pas assez claire et a conduit le commandant à effectuer une action incorrecte. Bien que l'on admette que les portes d'étrave soient étanches par beau temps, il est inévitable qu'il y ait des fuites par gros temps, la première chose à faire en découvrant plus d'eau que d'habitude dans l'espace des "portes avant" est de changer de route et/ou de vitesse pour réduire les effets de la mer existante sur l'étrave. Cela donnera le temps de réfléchir utilement et supprimera le danger immédiat des avaries catastrophiques des portes d'étrave.


  4. Assurez-vous que les systèmes critiques tels que les portes d'étrave, soient soigneusement testés après chaque réparation ou travaux d'entretien. En particulier s'assurer qu'il n'y a aucune poche d'air dans le système hydraulique. S'assurer aussi que les composants employés lors de réparation sont utilisables et adaptés à l'usage prévu.


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