L'enquête sur cet accident montra que la tête de chaque marin était entrée en contact avec un support de lampe brisé. Le support était dépourvu d'ampoule, de globe, et de protection. Ce support de lampe avait été précédemment détaché du boîtier d'alimentation, et une réparation avait été effectuée en utilisant du ruban adhésif électrique pour isoler des fils dénudés au lieu du remplacement nécessaire de la jonction entre le support et le boîtier d'alimentation. Il apparaît aussi que le boîtier d'alimentation n'était pas mis à la masse en raison de l'emploi de colliers en plastique au lieu de fixations métalliques.
La photographie montre clairement l'état matériel de ce support. Cet état sans sécurité, potentiellement dangereux, perdura jusqu'à ce que le membre d'équipage frotte sa tête contre ce support et soit tué. De même, le deuxième marin frotta lui aussi sa tête contre le support alors qu'il se portait au secours de son collègue et fut électrocuté. Heureusement, il y survécut.
Tous les membres d'équipage doivent faire de leur mieux pour assurer leur sécurité aussi bien que celle de leur équipier, en signalant et en agissant pour corriger les situations dépourvues de sécurité. Plus encore, il est essentiel que le personnel d'encadrement, à bord comme à terre, établisse et mette bien en œuvre des programmes dans lesquels des situations dépourvues de sécurité comme celle-ci puissent être signalées, enregistrées, et effectivement réglées. Les employés ne doivent pas être pénalisés ou faire l'objet de représailles après avoir signalé ou enregistré ce genre de situation. Ces principes ont été largement adoptés dans l'industrie maritime et les industries terrestres, par les Systèmes de Gestion de Sécurité (Safety Management Systems). L'élimination des situations dépourvues de sécurité contribue aussi au bon sens des affaires. Les coûts à charge des armateurs et opérateurs suite à un accident peuvent potentiellement être très conséquents. De plus, le coût social des décès et blessures causés par ces accidents, ne peut être pleinement mesuré. Enfin, aucune analyse coût-bénéfice prolongée n'était nécessaire dans le cas présent, dont l'issue était très claire. Une situation dangereuse a été trouvée, mais la réparation a été particulièrement inadéquate, et n'a pas éliminé l'état de danger. |